牙周生物型对口腔多学科治疗的影响

　　牙周生物型对口腔多学科治疗的影响

　　Oshsenbein和Ross在1969年提出牙龈生物型（gingivalbiotype）这一概念；Seibert和Lindhe将牙周生物型（periodontalbiotype）引入教科书——它是指牙龈颊舌向的厚度，分为厚、薄两类，前者对应的龈线较平坦，后者的龈线则起伏明显，分别称为厚平型和薄扇型。一些学者对人的头颅解剖进行研究，发现牙槽骨形态与牙龈形态有对应性，根据牙槽嵴边缘形态分为平坦型、波浪型和中间型，并发现厚的牙槽骨覆盖着厚的牙龈，反之亦然。由于牙周生物型会影响口腔诸多治疗的预后，因此临床医师掌握牙周生物型的概念和评价方法将有利于针对各型牙龈的特点采取不同的治疗策略。

　　一、牙周生物型的特点

　　1.分型标准：Claffey和Shanley曾对牙周生物型进行量化分型：牙龈厚度≥2mm为厚牙周生物型（以下简称：厚型）；牙龈厚度≤1.5mm为薄牙周生物型（以下简称：薄型）。Kan等对于牙周生物型的分型标准有不同定义：以1mm为界，分为厚薄两型。

　　2.形态特点：厚型者，其牙冠多偏方圆形，邻面接触点更靠近根方，接触面大，龈乳头宽短，牙龈边缘线较平坦，附着龈较宽。薄型者，其牙冠多偏尖圆形，邻面接触点更靠近切缘，接触面小，龈乳头窄长，牙龈边缘线呈扇贝状起伏明显，附着龈较窄，牙龈下方的牙槽骨也薄。Stein等发现牙周生物型与牙冠外形比（牙冠宽度与长度之比）及附着龈宽度密切相关，与龈线起伏程度的相关性次之，他们不推荐单纯利用龈线的弧度判断牙周生物型。然而，近年也有学者认为牙周生物型与上述因素并无必然联系。此外，Aimetti等对牙周生物型与上颌窦黏膜厚度进行研究，发现两者呈正相关，并提出可以通过检测牙周生物型推断上颌窦黏膜的厚度。

　　3.不同牙周生物型的组织反应性：临床中不同类型的牙龈、牙槽骨对炎症和各类治疗的反应也不同，因此牙周生物型的评估对牙科治疗的预后判断至关重要。有研究发现牙龈较薄者更易发生唇颊面牙龈的退缩，且牙龈乳头的存在与厚型存在显著相关性。在炎症反应中，厚型者牙龈水肿，形成牙周袋，硬组织形成骨下袋；薄型者则跳过牙周袋的形成直接发生牙龈退缩。在牙周手术后，厚型者软硬组织愈合有可预见性；而薄型者的组织较脆弱，易发生退缩。VanderVelden认为厚型者的血供更好，在再生性手术后生物学记忆可以帮助组织更好地实现组织再生；而薄型者的组织丧失通常是永久性的，即使进行再生性手术预后也较差。拔牙术后，厚型者可发生少量的牙槽嵴吸收；薄型者会发生较多量的根向及舌向牙槽嵴吸收。Kois提出牙周生物型是影响单颗种植体美学的关键因素之一，厚型为低风险，较易获得令人满意的美学效果，而薄型为高风险，须在术前与患者进行种植体美学方面的沟通。West等还提出薄型者是牙本质敏感的易感人群，牙周生物型是形成牙体颈部牙本质暴露的重要环节之一。

　　4.影响因素：Vandana和Savitha认为年龄、性别和牙位是影响牙周生物型的因素，年轻组（16～24岁）的牙龈较年长组（25～38岁）更厚，男性的牙龈较女性更厚，上颌的牙龈较下颌更厚。关于薄型的比例，国内外的数据差异较大，1997年Müller和Eger研究的42名受试者中5名为薄型；2009年DeRouck等报道的数据显示1/3为薄扇形；2013年Lee等纳入的133名年轻人中29名为薄型；2013年张瑞对30名年轻人进行牙周生物型检查，其未发表数据显示50%为薄型，以上研究结果的差异可能源于样本人群的种族差异，也可能与样本量的大小及所采用的检测方法不同有关。除此之外，环境因素也会影响牙周生物型，Zawawi等报道吸烟者中31.4%为薄型，而不吸烟者中这一比例达51.9%。

　　二、牙周生物型的检查方法

　　1.牙龈无压力卡尺法：该改良卡尺对于牙龈厚度的测量无压力，牙龈不易变形，较准确，但只能测量拔牙后的牙龈厚度，无法判断有牙区的牙周生物型。

　　2.单纯视觉法：利用牙冠、龈线和牙周生物型的关联，通过观察牙冠形态和龈线起伏程度以及牙龈的视觉厚度判断牙周生物型，此方法不需要借助工具，简便快捷，无创伤，已广泛应用于临床，但应用中主要依靠医师的临床经验，结果并不可靠。Eghbali等研究了单纯视觉法的可靠性，结果发现近1/2的高风险患者被漏诊。

　　3.穿刺测量法：局麻下用探针直接刺入牙龈，通过探针读数判断牙周生物型，该方法简单直接，但具有侵入性，可造成患者的不适感。此外，测量精度受探针尖端与牙槽骨表面形态的影响，易造成牙龈局部变形。

　　4.牙周探针透射法：将牙周探针伸入龈沟，观察牙龈是否能透出牙周探针，从牙龈的透明度判断牙龈的厚度。此方法简单方便，创伤小，且复现性较好，可应用于临床牙周生物型的确定。

　　5.超声波仪器：用超声波探头测定牙龈的厚度，该方法无创伤，精确度高，复现性好，但由于探头外形必须与牙龈表面贴合，探头方向较难调节和保持。此外，由于专用仪器较难获得且价格昂贵，临床广泛应用还有一定困难。

　　6.锥形束CT（conebeamCT）：借助唇颊黏膜隔离装置或印模技术，可以通过锥形束CT对牙龈进行直接或间接的显影和测量，该方法精确度高，复现性好，信息量大，但仪器不够普及，且费用较高。

　　三、牙周生物型对口腔治疗的影响

　　在很多口腔治疗中，牙周生物型的分类可影响治疗结果和预后，因此针对不同的牙周生物型，口腔医师应以不同的策略应对，以得到理想的治疗效果。

　　1.牙拔除术及位点保存：薄型者的牙龈外形呈扇贝状，牙龈较脆弱，普通的拔牙术易对牙龈造成永久性损伤，且较难通过再生手术恢复，因此在处理此类病例时，应予以微创拔牙，以减少骨组织丧失和牙龈退缩。同时，薄型者在拔牙后牙槽嵴厚度显著窄于厚型者，可以考虑采用拔牙后同期植骨以弥补此缺陷。

　　2.种植：薄型者行种植修复时宜采用非翻瓣植牙，从而将血供的损伤减小到最低，如此可降低术后骨丧失和牙龈退缩的风险。但在临床实际操作过程中较困难，因为这些患者失牙区的唇侧骨板很薄，除了制定周密的术前计划外，还需要术者具有完美的手术技艺。当然，若不即刻种植，也有后期弥补的方法，如位点保存、软组织移植术，并于拔牙后3～6个月行种植修复等。即使是即刻种植，有时也无法避免牙龈的退缩，Evans和Chen对42枚种植体进行6～50个月的随访，发现很大比例的薄型者出现牙龈退缩，与厚型者相比差异有统计学意义。Zigdon和Machtei发现厚型者种植术后龈乳头存留的比例为84.0%，显著高于薄型者（42.8％）。因此，术前谈话中应包含对牙龈退缩的预估，特别是美学区域的牙龈退缩。此外，薄型者牙龈因其能透出金属色的特性，术前还应斟酌种植体材料的选择。Jung等应用分光光度计对不同材料表面牙龈的视觉变色情况进行研究，发现氧化锆表面的牙龈不发生变色，而钛则会引起牙龈变色；但当牙龈厚度降低至1.5mm时，两种材料均会引起牙龈变色。Bressan等研究显示，与金合金和氧化锆相比，钛基台引起的牙龈变色最显著。

　　3.牙周手术：在牙周翻瓣术后，厚型者易再形成牙周袋，但组织愈合的稳定性较好；薄型者易发生牙龈退缩，组织愈合的位置不易稳定。Huang等研究不同牙周生物型行冠向复位瓣对MillerⅠ类牙龈退缩的治疗反应，随访6个月后显示，厚型的根面覆盖率为100%，显著高于薄型。Baldi等发现牙龈厚度与根面覆盖手术预后有直接联系，当厚度大于0.8mm时可达到100%根面覆盖。当采用釉基质衍生物（enamelmatrixderivative）辅助冠向复位瓣进行根面覆盖时也有类似的状况。这些手术结果可能与组织对手术创伤的反应有关。同样，在一些牙周再生性手术后，厚型者的手术效果明显优于薄型者。Anderegg等比较了引导组织再生术后即刻和术后6个月的牙龈高度，发现薄型者平均牙龈退缩达2.1mm，而厚型者为0.6mm。但也有例外，如龈乳头再生术，Cardaropoli等认为龈乳头重建术对各牙周生物型均有效，重建术后厚、薄两种牙周生物型的龈乳头指数差异无统计学意义。Pontoriero和Carnevale评估了30例患者在牙冠延长术后1年的牙龈状况，结果表明厚型者行牙冠延长术后，牙龈边缘向冠方生长显著多于薄型者，这一结果提示临床医师应对不同的牙周生物型制定不同的手术方案。

　　4.正畸：薄型是正畸后发生牙龈退缩的危险因素之一，Melsen和Allais对下前牙唇向正畸移动后的牙龈状况进行回顾性研究，发现治疗前的牙周生物型是判断牙龈预后的重要指标。Wennstrom认为薄型更易受到菌斑的影响而出现软组织缺损。Diedrich主张在下前牙正畸治疗前针对薄型者施行软组织移植，以预防局部骨开裂和牙龈退缩。软组织移植的重点在于增加牙龈的厚度，而非附着龈的宽度。

　　5.修复：由于薄型者龈沟可透出金属色，例如烤瓷冠的金属边缘，因此在美学区域应选择全瓷冠以避免显露龈下边缘。此外，在薄型者的修复治疗中应尽量避免损伤牙龈边缘，从而预防牙龈的永久性退缩。Block认为牙周生物型可以显著影响修复体龈边缘的长期稳定性，因此在修复前应告知患者可能产生的牙龈退缩，并尽量采用浅置冠缘以减少对薄型者牙龈的慢性刺激

　　四、牙周生物型的改变

　　Verdugo等发现，在进行自体组织瓣移植时，从供区转移来的牙龈组织不会受到受区邻近组织牙周生物型的影响。这一结果提示，口腔医师可以通过组织瓣移植的方法加强薄型者的组织抵抗能力，改善局部对后期治疗的适应性。Grover等对薄型者进行上皮下结缔组织瓣移植术（subepthelialconnectivetissuegraft），利用腭侧软组织瓣改变术区的牙周生物型，随访1年显示牙周生物型稳定。Jung等取上颌结节处的软组织瓣也达到了类似的效果。Bonacci同时对软、硬组织增量，随访3年发现唇面骨板和牙龈均有不同程度的增厚，且改变后的牙周生物型较稳定。种植体周围组织也可以通过此方法改变牙周生物型。另一方面，因厚型带来的露龈笑也可以通过手术改变牙周生物型而得到改善。Polack和Mahn通过牙龈修整、骨修整结合修复治疗改变牙龈、骨及牙冠的形态，彻底改善了患者的露龈笑。

　　牙周生物型因涉及软、硬组织的功能及美观，已日渐成为诸多口腔治疗成败的关键因素之一，在治疗的各个阶段临床医师均须对不同的牙周生物型采取相应的策略。希望通过对牙周生物型的理解，使口腔医师最大程度地利用牙周软硬组织的特点，弥补缺陷，以达到理想的治疗效果。