再生性手术

　　牙周组织再生(regeneration)是指牙周袋消除、形成新附着性愈合，即由于牙周炎所造成的已丧失的牙周组织得以重建，有新的哥骨质和牙槽骨形成，其间有新的牙周膜纤维将其连接，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。这是理想的牙周治疗结果。目的在于获得牙周组织再生的手术治疗方法称为再生性手术(regenerativesurgery)，主要包括植骨术和引导性组织再生术，也可两者联合应用，或与其他一些促进再生的方法如根面的生物处理和使用生长因子等联合应用。

　　一、牙周植骨术

　　牙周植骨术(bonegrafts)是采用骨或骨的替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的方法。属于再生性牙周手术，目的在于通过移植材料促进新骨形成，修复骨缺损，恢复牙槽骨的解剖形态，以达到理想的骨再生或新附着性愈合。适用于二壁及三壁骨下袋，或Ⅱ度根分叉病变，牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区者。

　　(一)植骨用材料植骨用材料的性能主要看材料是否具有成骨(或生骨)能力(oste0-genicpotential)、骨诱导能力(oste0-inductivepotential)和骨引导能力(oste0-conductivepotential)。成骨(osteogenesis)是指植骨材料中含有的细胞能形成新骨；骨诱导是一种化学过程，在这个过程中植骨材料中的分子(例如骨形成蛋白，BMPs)能使邻近的细胞转化为成骨细胞，从而形成新骨；骨引导是一种物理作用，植骨材料的基质形成支架以利于邻近组织中的细胞进入植骨材料，从而形成新骨。选择骨材料时还应考虑材料的生物相容性、临床可操作性、手术损伤小、术后并发症少、术后效果的可预测性和患者的接受度。

　　目前用于植骨的材料有下列四类：

　　1．自体骨植骨材料取自患者本身。可取自口腔内的拔牙创、上颌结节、无牙区牙槽嵴、磨牙后区及颏部等处的骨质，或骨成形和骨切除术中获得的骨碎片。也可取自髂骨，但因从髂骨取骨痛苦较大，且易引起植入处的牙根吸收，现已不用。

　　研究显示，自体骨具有骨生成能力，自体骨移植治疗牙周骨缺损，可以获得新的结缔组织附着，但结果不易预测。缺点是自体取骨增加了患者供区的手术创伤。

　　2．异体骨来自同一物种的不同个体。有健康捐献者的新鲜冷冻骨和骨髓、冻干骨(freeze-driedbonea11ograft，FDBA)、脱钙冻干骨(decalcifiedfreeze-drieda11ograft，DFDBA)。然而异体骨的供者须经过严格的健康筛选，异体骨也须经过冷冻、辐射或化学方法处理，以消除其抗原性以及可能存在的病毒等感染造成疾病传播的危险。

　　异体骨的优点是骨源丰富，简化操作，并免除患者因取骨造成的创伤和痛苦。缺点是仍不能完全排除抗原性及疾病传播的危险性。有研究显示，冻干骨具有骨引导作用，而脱钙冻干骨在脱钙处理后暴露了骨基质中的骨形成蛋白，因而具有骨诱导作用，临床上的骨再生效果也优于冻干骨。

　　3．异种骨来自于不同的物种。近年来，有对小牛骨进行特殊处理后，只留下骨的无机成分支架结构，为自然、多孑L的无机骨基质，如Bi0-Oss，研究显示，临床应用后在多孑L结构内有新骨形成。

　　4．骨替代品为非骨的移植材料。有磷酸钙生物材料如羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)、fj一磷酸三钙(p-tricalciumphosphate，p-TCP)，有珊瑚来源的材料如自然珊瑚材料、珊瑚材料制成的多孔羟基磷灰石，其他材料如硫酸钙膏(plasterofcalciumsulfate)、生物活性玻璃(bioactiveglass)、软骨、巩膜等。磷酸钙生物材料自20世纪70年代中期至今一直用于临床，具有良好的生物相容性，不引起任何炎症反应和排异反应，这类材料具有骨引导性，而不具有骨诱导性。羟基磷灰石HA中钙磷的比例为1．67，与骨相似，HA一般不能被吸收。J3一磷酸三钙中钙磷的比例为l．5，TCP能被部分吸收。

　　珊瑚来源的材料具有生物相容性，并已应用于牙周临床，自然珊瑚材料被吸收得较慢，需数个月，而多孔羟基磷灰石不吸收或经数年才被吸收。

　　膏状硫酸钙植入后1～2周可被完全吸收，一项动物实验显示，将其植入三壁骨袋中，获得了显著的骨和牙骨质的再生。

　　生物活性玻璃由钠盐、钙盐、磷酸盐和二氧化硅组成，在V1腔科应用的是不规则颗粒的生物玻璃，颗粒大小为直径90～1709m或300～350um。在植人体内与组织液接触后，颗粒的表面发生化学变化，吸引成骨细胞，从而形成新骨。

　　(二)牙周植骨术的方法

　　1．常规消毒，麻醉(受骨区及供骨区)。

　　2．切口受骨区的切口设计要保证粘骨膜瓣对受骨区能完全覆盖。为保留更多的龈瓣组织，内斜切口的位置应尽量靠近龈缘，甚至有人认为不用内斜切口而使用沟内切口。为保留邻面牙龈组织，可考虑采用保留龈乳头切口。

　　3．翻瓣充分暴露病变牙槽骨。

　　4．清创及根面平整刮净骨袋内的病理性组织及结合上皮，如采用的是沟内切口，则还应修剪龈瓣内壁的袋内上皮和肉芽组织，清除牙石，平整根面。观察骨袋的形态、类型及骨缺损大小。

　　5．植骨将取到的骨组织或其他植入材料送入骨袋内，注意植入的量要适当，平齐骨袋口即可。

　　6．软组织瓣复位、缝合一定要使龈瓣将植人材料严密覆盖，必要时作冠向复位。缝合时为加强龈瓣的贴合，可配合使用水平褥式缝合或垂直褥式缝合。

　　7．牙周塞治术区冲洗后放置牙周塞治剂。

　　8．术后护理极为重要，尤其是龈瓣的稳定性及预防术后感染最为重要。术后可给予抗生素口服一周，并用0．12％氯己定含漱，至少4周。一般术后10天拆线，之后仍需每1～2周复查，密切观察并清除菌斑。