关键因素影响口腔种植修复成败

　　一、种植体直径和长度的设计

　　有学者研究种植体的直径和长度对种植体周牙槽嵴应力的影响，认为直径大的和相对较长的无锥度的种植体对种植体周牙槽嵴应力的影响较小。一些学者将种植体的直径和长度对分散牙合力的影响进行比较，发现在复杂的咀嚼运动中，种植体直径对分散牙合力的影响最大，而直径的选择最好为3.6-4.2mm；长度对应力分散也有一定的作用，但效果不如直径明显。学者们对不同种植系统的种植体直径进行了比较，认为在即刻种植中，选择较大直径的种植体效果明显好于较小直径的种植体。有学者研究两种长度种植体的稳定性，发现短种植体转距比长种植体大，不利于稳定。还有学者认为长度较大的种植体在轴向载荷及低密度骨松质环境中，产生的应力集中较长度小的种植体好。也有学者对前述观点提出了质疑，他们用较小直径种植体进行修复，除1颗种植体松动外其余均成功。学者们选用较小直径种植体和标准直径种植体进行了7年的研究。他们将122颗较小直径种植体植入68名患者口中支持4气件固定桥和单冠修复，种植成功率上颌为96.1％，下颌为92％；将208颗标准直径种植体植入120名患者口中，支持70件固定桥和50个单冠修复，种植成功率上颌为97.6％，下颌为93.8％，但较小直径种植体和标准直径种植体的种植成功率的差异无统计学意义，故他们认为较小直径种植体和标准直径种植体在成功率方面无差别，较小直径种植体也可成功用于固定修复。

　　二、种植体植入位置的设计

　　种植过程中由于缺牙部位解剖位置的影响，会给种植体的选择或植入方向的设计带来困难。有学者研究发现，上颌窦和鼻腔的位置均为影响种植成功率的重要因素，上颌窦提升术及骨移植是提高其成功率的有效方法。而一些学者在进行下颌后牙区的种植设计时指出，下牙槽神经管的存在是种植体植入位置所必须考虑的重要因素，第一、二前磨牙由于颏孔影响，种植体根部应向舌侧偏斜。确定植入位置的方向，在种植修复及美容修复的远期成功中相当重要，是术前必须考虑的。有学者提出了基本的设计方案：理想的植入位置要具备三维方面的要求，包括近远中向、唇(颊)舌向及牙合龈向的要求，只有在正确的位置，种植才可能成功。有限元分析发现，多个后牙种植体的非线性排列较线性排列能获得更好的生物力学结构，更有利于其稳定性。有学者收集了大量临床资料，追踪调查超过20年，发现种植修复的成功率为87％，他们指出种植位置的好坏是种植体边缘骨丧失的重要因素之一，而骨质丧失对骨结合成功率的影响最大。因此，在种植术前，应使用预成修复标尺模板来定位植入的深度、方向、高度和大小。还有学者利用电脑辅助引导定位系统，配合高分辨率计算体层成像扫描技术，测试了32颗种植体，发现种植体位移平均偏差为1.1mm，角平均偏差为6.4°，认为该技术可用于高精度引导的骨内种植体或解剖结构较差的口腔环境中。而有学者采用头架显示器电脑定位系统，收集口腔资料合成模板，CT检查发现，下颌舌侧偏差为(0.57±0.49)mm，唇颊侧偏差为(0.58±0.40)mm。高精确引导种植体的植入，保护具有危险性的解剖结构，有利于指导种植体功能性修复以及达到患者满意的美观性。

　　三、种植体的受力分析和角度基台的设计

　　1.种植体载荷方向的影响

　　种植体植入前，应对其受力方向和角度进行仔细设计。有学者指出，在正常功能载荷下，种植体边缘骨第1年吸收平均值约为1mm，每年骨量的吸收值约0.1mm，无论有无骨吸收，骨应力的主要表现大致相同，但受力方向和角度的不同对骨组织的影响各不相同。他们认为，在骨吸收过程中，侧向力的增加会导致种植失败。一些学者在单个牙缺失区的种植体上分别加载了垂直向、水平向和对角线方向的牙合力，发现垂直向载荷能使骨改建；水平向载荷使骨改建由骨松质向骨密质处转移，尤其在二者间是应力集中处；最小骨改建是由对角线向的侧向力产生。他们认为种植体表面螺纹并不会改变种植体的承载能力，而上部结构才有助于快速治疗及增强骨的抗力，垂直向载荷较水平向和侧向载荷更有利于骨组织的健康。还有学者认为倾斜的种植体易产生超载荷，导致骨微裂，是种植体松动及最终失败的重要原因，无论载荷位于牙合面哪个位置，压应力在倾斜的种植体、尤其是45°方向时，较大集中于邻近加载方向的骨皮质上，拉应力则位于对侧骨皮质上。学者们模拟动态及静态载荷下单个种植体修复受力情况，从3个受力方向进行比较，发现水平向、垂直向和斜向的载荷应力比为13.57，水平向受力为143N、垂直向受力约为500N、斜向受力约为1000N，可见倾斜的种植体要受到很大的载荷才能达到功能所需，容易超载及产生不良后果。斜向载荷所产生的最大应力和位移主要集中于邻近加载方向的种植体第1螺纹的骨皮质上，静态加载比动态加载所产生的最大应力和位移量均要高，加载方向是决定应力水平的主要因素。

　　2.种植体角度基台的影响

　　角度基台也是改变受力方向的重要因素。有学者在单个前牙种植修复中使用15°、25°、35°三种新型改良角度基台和0°、30°两种常用角度基台，有限元分析发现随着基台角度的增大，应力与应变值也随之增大，且最大主应力峰值出现在颈部皮质骨区域内。一些学者对直基台及10°、20°、30°角基台的种植体受力进行分析，认为随着角度的增大，种植体骨界面综合应力、最大和最小应变值均从集中于种植体颈部转移至底部，且种植体界面应力、应变也增大；30°角基台修复时，其应力、应变增大明显。临床研究发现，种植体的成功率在120个月内达98.2％；角度的大小并不会影响种植体的成功，真正成功的种植体是要能适应功能和美观上的需要。

　　四、种植体龈缘的设计

　　牙龈对种植修复成功的影响是不可低估的，良好的牙龈外形和龈乳头高度，对维护种植体周围组织的健康和保证修复后的美观都很重要。学者们在研究单个前牙种植修复的过程中，运用临床、微生物和生化参数等进行检验，经过长期的观察后发现，种植体的龈缘位置对种植体周组织的健康和稳定有着重要的作用。当今的种植学科已经比较成熟和规范，在拥有完善的操作顺序、优秀的种植工具及足够的经验下，种植牙已越来越接近天然牙，但还是不能避免种植体周围的骨吸收。有学者提出，必须重建牙槽嵴高度才能恢复龈缘的健康，圆滑的外形设计能使基台与软组织保持良好的协调性，种植体与邻牙或种植体之间的骨组织的维护，更有助于支持和维护牙龈外形和龈乳头的健康和美观，若牙间隔丧失，会导致牙乳头高度的下降。还有学者认为，种植体在选择和植入过程中都要有详细的指导原则：只有在牙和软组织方面的选择确定后，种植才能进行基台设计，基台的最大直径必须与正常牙根外形相适应，唇颊侧的釉牙骨质界及游离龈边缘是关键。此外，一些学者对天然牙与种植体间的龈乳头修复进行研究，认为骨组织的支持是任何软组织存在的基础，要运用各种外科技术恢复骨的高度，软组织的模拟才能增强美学效果。

　　五、修复体牙尖斜度的设计

　　上部结构设计不当是导致种植修复失败的重要原因，牙合面设计不当会造成种植体周围应力分布不均匀而产生较大的侧向力。研究发现，由于缺少牙周膜，种植体较自然牙更易于超负荷，长期超负荷对牙槽骨有负面影响，导致骨量丧失。因此种植体牙合面的修复与自然牙有所不同，牙尖斜度的控制即是咬合力控制的有效方法。学者们在对宽种植体受力位移的研究中发现，牙尖斜度为10°的修复体较斜度为20°的修复体垂直向减少的力量为64％-96％，于颈部所产生的侧向力也明显减少，种植体牙合面牙尖斜度的降低降低了牙合力。有学者用三维有限元法对单颗种植体支持单冠在不同牙尖斜度(25°、35°、45°)及不同载荷条件下(150、300N)的应力进行分析，发现种植体颈部及根端舌侧为应力集中区，单颗种植体支持单冠的牙尖斜度设计成25°比较合理。

(实习编辑：徐润兰）