美学区相邻牙拔除后早期种植

　　在美学区域，种植修复对于临床医师是很大的挑战，美观是一个需要重点考虑的因素，患者对治疗的美学效果期望很高，而不仅仅是获得骨结合。临床医师需要一个美学效果可靠而风险小的治疗方案。

　　骨组织在种植美学中的重要性

　　邻牙牙槽嵴

　　外科医师的临床决策和手术操作直接影响种植位点的软组织美学（“红色”美学），包括牙龈乳头的高低、龈缘水平以及唇侧外形丰满度等。

　　邻牙（相邻种植体）邻面牙槽嵴高度决定了种植修复后龈乳头的存在与否及高度。单牙种植修复后的龈乳头高度主要取决于邻牙牙槽骨附着水平的高低，美学修复效果可预测性相对较高。而连续多牙缺失种植修复的关键问题是两种植体之间牙龈乳头缺损或缺如，美学效果的可预见性较差。塔诺（Tarnow）等的研究显示，相邻两种植体间距离小于3mm时，两种植体颈周围水平骨吸收会发生连通，致两种植体间牙槽骨高度低于种植体平台，致使扇贝状牙槽骨结构被破坏，两种植修复体间龈乳头缺损或缺如；当两种植体间距离＞3mm时，才有可能维持牙槽骨高度。另外，研究显示，牙槽嵴顶至牙冠邻面接触点的距离与牙间乳头有直接关系，距离大于6mm时则龈乳头缺损或缺如，导致黑三角。

　　故连续多牙缺失种植修复的美学效果，尤其是龈乳头的保存与重建，是目前美学区种植修复中最棘手的问题之一。

　　唇侧骨板

　　许多试验研究都强调美学区域种植唇侧骨板的重要性。

　　动物试验及临床研究显示，若唇侧骨板较厚，无论水平向还是垂直向，骨吸收均较少。但前牙区唇侧骨板一般很薄，主要由束状骨（bundlebone）构成，拔牙后，无论是否即刻植入种植体，唇侧骨板都会发生快速吸收。即使对于在种植体植入后唇侧骨板完整的患者，仍然会发生水平向骨吸收，而最终导致唇侧外形变平。而对于存在长期慢性炎症的位点，唇侧骨板常伴有一定程度的破坏和缺如。所以，若要获得种植修复的长期美学效果，在美学区往往都必须进行骨增量。即使是解剖条件较好的位点，也最好进行适当地组织增量。

　　种植美学中的风险因素

　　种植时机

　　即刻种植从种植时机来看，虽然即刻种植的成功率已有大量文献报道，但也有很多文献及临床观察显示，美学区即刻种植美学并发症风险增大，有报道称牙龈退缩的发生率在35%～40%。相对而言，牙龈退缩发生的一个可能因素为即刻种植时唇侧骨增量效果不如其他模式可靠。

　　另外一个即刻种植美学风险因素是种植体植入的位置易偏唇侧，另外原有唇侧骨缺损的形态也影响最终的美学修复效果。

　　早期种植在拔牙后4～8周软组织愈合后进行种植体的植入和引导骨再生（guidedboneregeneration，GBR）进行骨增量。早期种植的优点在于消除拔牙窝的急慢性炎症，增加了角化黏膜量，而且拔牙后数周，牙槽嵴形态改变不是很大，主要限于唇侧骨板中份处的束状骨，形成1壁或3壁型骨缺损，有利于唇侧GBR轮廓增量，从而降低唇侧黏膜退缩等美学风险。

　　正确评估

　　正确评估风险因素种植治疗的目的是为患者提供可预期性的良好美学和功能效果，减少美学并发症风险。我们希望在拔牙后通过尽可能少的手术和尽可能短的时间获得这样的结果。正确评估局部风险因素，并清楚拔牙后的牙槽突生理性改建，采用早期种植的模式，以达到上述要求。

(实习编辑：徐润兰）