龋病去腐理念与技术新进展

　　部分去腐理念与技术

　　对于感染牙本质，原则上应该尽量去除，以阻断龋病的继续发展。对于年轻恒牙的急性龋损，可采用二次去腐技术，以保存牙髓和更多的牙体组织。随着牙髓生物学和生物活性材料的发展，对于牙髓状态完全正常的龋坏恒牙，或许可保留极少量的近髓龋坏牙本质后直接修复以减少牙髓暴露的风险，或用生物活性材料覆盖暴露牙髓后直接修复以增加保存患牙活髓的几率。部分去腐的理念已被一些临床研究证实是安全有效的，但仍需要对更多病例更长时间的观察。

　　应注意，部分去腐技术有其适用范围，部分去腐不等同于随意去腐和不去腐。

　　腐质去除情况判断新方法

　　去腐过程中，传统判断腐质去除情况的临床标准主要是根据剩余牙体组织的硬度及色泽，其中硬度是主要判断依据，但这种判断方法较为主观，变异较大。

　　组织学标准认为应去除腐质的细菌侵入层，保留下方脱矿层，但组织学分层无法通过肉眼直接识别。我们可通过龋蚀检知液加强对腐质的识别，但染色法特异性较差，指导临床去腐时仍会造成去腐过度。近年来出现的荧光龋齿检测装置，采用特定波长激光激发腐质中的细菌代谢产物产生荧光，通过测量荧光强度可以直观地判断腐质去除情况，使去腐操作更加精确可靠。使用头镜或显微镜放大装置辅助去腐，可获得更好的视野与更细致的观察。精确去腐的实现有利于减少牙髓暴露的机会，更符合微创治疗的理念。

　　微创去腐手段

　　使用改良旋转器械去腐

　　微创治疗的理念依赖于传统切削器械的改良和创新设计。更小直径的车针可以增加去腐的精确性及可视性，深色钻针可以增加与牙齿颜色的对比。采用聚酰胺等特殊材质制成的车针，由于其强度高于软化牙本质而低于健康的牙本质，在与健康的釉质和正常牙本质接触时，自身会发生快速磨损，且切削效能急剧下降，因此使用时可选择性去除腐质，尽可能保留健康牙体组织，又被称为“自限性去腐”。此类车针过度去腐风险较小，因震动、产热产生的不适也较轻。

　　其他机械去腐方法

　　除了旋转器械，还有其他非旋转器械的机械去腐方法：①空气喷砂法的机械刺激较小，但去腐的精确性受到影响；②使用超声器械去腐，同样存在机械刺激敏感的问题，且去腐效率较低；③近年兴起的激光去腐精确，不适症状少，但治疗成本较高限制了其推广使用。

　　化学方法辅助去腐

　　化学方法辅助去腐可以尽量避免机械切割带来的刺激症状与患者心理恐惧，去腐过程温和可控。例如研究较多的Carisolv（伢典凝胶），去腐过程中患者疼痛症状非常小，唯一影响其临床推广的因素在于临床操作时间较长（图10）。此外，臭氧去腐也是依赖化学方法，通过臭氧分子氧化作用杀菌去除腐质，已有部分实验室研究，但临床应用报告较少（图11）。

　　综上，去腐技术各有其特点和不足，临床上应根据不同的情况及实际条件，选择不同的去腐方法。安全、精确、微创、无痛与高效是去腐技术进一步改进和发展的方向。

(实习编辑：徐润兰）