关于住院患者自杀风险评估与干预的经验

在探讨关于自杀的识别和预防这个问题时，我想和大家分享我的几个临床经验。

我2002年参加工作，完成两年的临床轮转后，2004年来到精神科工作至今。在十几年的临床工作中，亲自经历的存在自杀行为并且自杀成功的患者有2例，其中一例是在我轮转外科的时候，另一例则是十年前的精神科。至于自杀未遂的个案就会多很多了。对于这些自杀的个案，除了充满了惋惜，也曾经一度自责，我花了一些时间去思考和总结每一个个案，思考---“是什么原因让他们不愿继续生活？”总结—“怎样有效防范自杀事件”。

还记得2002年才上班时，我努力工作认真学习，想要证明自己五年的大学不是白读的。印象很深刻是在内科轮转的时候：有一次我按照医嘱去发药，有一位大约40岁出头的女性，她和一般人不一样，她一个人住院，很健谈，我经常路过病房，就会看到她和临床的病友积极交谈，她打扮很精致，似乎生怕得到不好的他人评价。每次发药给她，她都会问我一句：“哪颗药是帮助睡觉的？”我很自豪地从一堆大大小小的药丸中帮她把氯硝安定给挑出来，我告诉她：“就是这个。”我很年轻，没有经验，我想我的积极行为一定会让病人感到我业务熟练，对我产生信任感---而这对一个初出茅庐的新人来说是很重要的。我没有想过她的问题有什么不对，更不会怀疑自己的行为有什么不妥。中午，我恰好得空和护士长在一起吃饭，我无意间说到这个事情，护士长立即很严肃地说：“不对，有问题！”我愣了一下，心也跟着砰砰跳起来。“莫非我做错了什么？”我心里更加紧张不安。护士长放下正在吃的饭，迅速走到了患者床旁，拉开患者的床头柜一看，一小瓶的氯硝安定已经积聚起来了。我看到这一切，背心一阵寒意袭来，我除了惊呼护士长的敏感性之外，也在为自己的侥幸而不能平静。后来我得知，这个患者大约在半个月之前经历了先生的车祸死亡事件，在重大创伤的面前，她绝望了。虽然她表面微笑，但她的内心并非如此的。我那一刻我告诉自己

希波克拉底说的一点没错：

“知道什么样的人患病比知道一个人患了什么病更重要。”

从那以后，我变得更加谨慎，也更愿意去了解患者背后的故事。我细心聆听患者说的每一句话，也更加注意患者“话里的话”，事实就是话里的话比文字语言本身更有意义。

以上是个自杀未遂的个案。再跟大家分享一个自杀成功的个案。

那也是我轮转的时候，我在外科工作，早晨术前病人的术前准备压得我没有闲暇去关注更多的患者。在天蒙蒙亮的时候，我听到某床的陪护来告诉我，她的病人不见了，我让她去找，在我交完班的时候，我听说人找到了，但是坠楼了。我很震惊，那个病人我并不熟悉，只是后来我从家属那里听说了关于她的故事：这是一个大约35岁左右的女教师，患的晚期肿瘤，手术治疗已经没有可能，家属说到坠楼前一天下午来看望她，和她一起打扑克，她精神很不集中，经常出错牌，她曾经边出牌边对家属说：“生死就那么回事儿，有时候想一下，从窗户跳下去就没有烦恼和痛苦了！”家属说：“你一天胡思乱想什么？”患者于是笑了笑，回答：“开玩笑的！”当我后来具备更多心理学专业知识的时候，我重新咀嚼过这段话，我发现这里面是有很多信息值得关注的：

1、肿瘤病人的自杀风险很高，尤其是在确诊初期和疾病的终末期。

2、病前个性追求完美的人更加容易认知僵化而冲动自杀，所以医生护士要知道自己接触的患者中，哪些人具备这样的人格特点。

3、阻止谈论自杀是很危险的方法：我们医护人员有时候会认为谈论自杀就等于会促使自杀行为的发生，其实不是这样的，当然询问是有技巧的，例如：“您是否觉得自己情绪很糟糕，有时候甚至会想到生不如死？”“您是否觉得自己拖累了家人，会深深地自责甚至想结束自己的生命？”等等，我们如果回避谈论自杀的话题，并不代表患者不会去思考自杀的问题，所以最好的办法就是和他讨论这个话题，并且了解他们真正的想法。

4、对于治疗效果不佳的患者，医护人员更需要关注他们的心理问题：每个病人到医院来都是“求生”的本能，如果医疗感觉到束手无策，医护人员会无意识地传递给患者一些无奈的信息，这会让患者的绝望感加强，所以医生护士要准确且正确地告知患者情况，同时也要注意保持患者的信心。

5、“自杀是不可预见的”观念是否正确的问题：很多老师都会认为如果一个人想要去结束生命，那么我们是没有办法防范的，但是并非如此，从我对自杀死亡以及自杀未遂患者的分析，自杀患者在采取自杀行为之前，都会透露出很多信息，那是本能的求救信号，而医生护士需要去敏感地觉察到这部分信息，并积极处理，才能有效防范自杀不良事件的发生。

自杀未遂和自杀身亡的案例我都分享了一个，这件事情其实对医护人员来说是非常挫败的体验，因为毕竟救死扶伤是我们的誓言，治病救人是我们的责任。

诚然，患者是否有自杀倾向，确实是令每位医生感到棘手的最常见问题。自杀观念在医疗机构中频繁出现且无所不在，识别自杀企图给医生带来了挑战。与自杀意念相比，自杀死亡是一个小概率事件，许多受关注的危险因素，没有一个能对自杀有高预测率。作为一种低基础概率现象，自杀风险筛查结果呈高假阳性率，相对于识别即将实施自杀的患者，人口学危险因素更有助于识别存在潜在的自杀风险的患者。

尽管几十年来，数以百计的研究详细描述了自杀与很多流行病学因素相关，但仍然缺乏有效的筛查模式。许多躯体疾病伴随着不断增高的自杀未遂，例如加拿大的一项研究显示癌症患者、慢性肺源性疾病患者实施自杀死亡的比值比增高，但是即使是这些数据，也无法用于预测自杀，因为自杀是个高度个人化的问题。而目前自杀领域的研究已经从对个体自杀风险的预测转向对特定群体自杀风险评估的具有现实意义的研究。

有专家认为躯体疾病本身很少是引起自杀的决定性因素。多种因素共存有助于我们更好理解，而自杀行为本身也是一种多因素所致的行为。美国自杀学研究之父Shneidman给自杀想象定义了一个立体化的模型：心烦意乱、疼痛（对特定事件的先天和后天易感性）、压力（对特定事件的先天和后天易感性）。Moscickis的模型则是认为近期生活事件是自杀的“直接危险因素”，它往往揭开了原本潜伏的自杀素质。根据上述模型，认为在评估躯体疾病自杀者甚至是一切自杀者时，都要考虑性格、气质和经历是否促进自杀。

Mann（1998）在自杀行为的素质-应激模型中提到了自杀素质组成包括：基因易感性、早年生活经历、慢性躯体疾病、慢性物质滥用等，他认为自杀者原本已具备素质易感性，在此基础上叠加的应激会导致自杀行为。

在我们临床中常见的自杀行为，如果细细地分类，也可以根据他们不同的情绪状态、动机和结局分为以下几种：

1.真正的自杀行为，表现为重度忧郁和绝望；期望从情绪的痛苦中得到解脱；是自杀死亡的最高危险等级，有细致的自杀计划，救活几率很低。

2.惩罚性暴怒，特征为冲动、报复和毁灭一切，看不到其他的选择。

3.伪自杀姿态，经常反复，与强烈的依赖需要有关，似乎是一种沟通的方式，用来引起对自己重要人物的反应。

4.自残，为了缓解焦虑，是一种“间接的自我毁灭行为”。

综上四种，我们发现，只有第一种类型的人真正想死，但是这四种类型中的任何一种都足以致命。

早先有一项关于躯体疾病患者的人格因素与自杀的研究，研究发现自杀患者具有一种“依赖-不满”的行为模式。在对躯体疾病患者的研究中发现看似理性的自杀很少见，自杀的行为往往与适应不良的情绪反应有关。一项针对癌症患者的研究发现，希望加速死亡的晚期癌症患者思维中的无望感是一种消极的认知方式，而不是患者对预后差的判断。因此，患者希望加速死亡不是因为他们所患的疾病，而是长期的悲观所致。

自杀，经常是对丧失的一种反应，无论这种丧失是真实的还是想象的。为了更好地评估自杀观念或自杀行为，医生护士必须询问患者近期或预期的丧失以及病人对既往的丧失的应对策略。也许可以发现病人存在各种幻想，例如关于报复、惩罚、从丧失的痛苦中解脱，以及与死去的爱人再团聚等。患者的自主程度和对外部情感支持的依赖程度可以反映出心理韧性程度。在医疗机构中，丧失的可能是自己的一部分，既可以是有形的，如器官、肢体、性能力等，也可以是无形的，如年轻的感觉、健康或不可战胜的感觉。有学者认为只有重新获得失去的东西、接受了这种丧失或用新的东西替之，想自杀的患者才能安全。

那

怎么管理住院病人，降低自杀的风险呢？

对于患者来说，全面的评估是最重要的，一位经过训练的具备心理学知识的评估者是能够有效评估患者心理问题的重要保证。

谵妄、精神病、人格障碍、中毒、物质滥用、戒断症状等各种不同情况的共同特点是冲动，戒断，尤其是酒精或镇静催眠药的戒断常表现为致命的冲动综合征，所以要积极处理。要确保环境安全，还要控制出口。在综合医院，要防止患者接近开放的楼梯间、屋顶和阳台，所有的窗户都要确保安全（Berger1995）。

在我们综合科的住院患者，如果评估到患者有较高的自杀风险，与患者家属的直接沟通以及签署必要的沟通书是非常重要的事情，医疗机构的首要任务是确保患者的安全，如果患者没有转往更安全的治疗机构之前，必须创造和维持一个安全的环境，任何有可能被患者用来自伤自杀的物品都必须清除。例如可以取下来的球鞋鞋带、可折叠的淋浴喷头、窗帘杆甚至是水龙头，都可能成为患者自杀的工具。

当然，要准确地评估患者的自杀风险，最最关键的一点是良好的医患关系。自杀话题是一个相对比较私密的话题，如果患者对你没有信任，他也不会和你谈关于自杀的问题。所以，建立好关系是准确评估患者是否存在自杀观念的第一步，如果有好的医患关系，那么干预的部分也是患者对你的信任和依赖在起作用的部分了。

另外，医生护士在临床工作中要变得对人感兴趣而不只是对病感兴趣：每个病人都是带着自己的故事来的，他们生病的是躯体，但是疾病的发生发展往往是缓慢的，而这个缓慢的过程，她的人格、情绪、认知等都在促使最终结果的发生。而生病以后，对家庭来说也是一个重大的应激，这个家庭的功能如果不良，势必会加重患者的疾病，当然也包括情绪问题，也可能导致最终的不良后果。

此外，还要洞悉患者的异常情况：例如频繁的外伤，持续的睡眠问题，孤独没有社会连接的患者、既往有过精神疾病的患者、家族中有过精神疾病的家族史的患者、有药物滥用的患者、有酒依赖的患者、近期内有重大创伤事件的患者、家庭支持匮乏的患者等。这些都将是自杀的高危患者，需要要引起所有人对患者自杀风险的重视。

综上，希望对大家的临床工作有所帮助，也欢迎更多的老师一起分享临床宝贵的经验，帮助我们不断地积累经验，有效防范患者的自杀问题。