好大夫不仅要救命，卒中后的心理问题也是个大事！

2018-03-17 来源：神经医学社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：高发期通常在6个月左右发病，也有2年内发病。抑郁/焦虑主要表现在，情绪悲伤低落，兴趣减退，睡眠障碍，体重减轻，紧张，坐卧不安以及心神不宁等。

导读

“为什么偏偏是我得病？”、”我永远成废人了”、“我还不如死了算了”

我们往往从脑卒中患者那里会听到这样的叹息，还有一些脑卒中患者发病后变得易发怒、烦躁不安、兴趣减退或睡眠障碍等。这些奇怪的情绪仅仅是因为语言及肢体功能障碍所带来的社会心理压力引起的吗？背后的真相究竟是什么？

我国是脑卒中发病大国，卒中后抑郁是脑卒中后常见的并发症，严重影响卒中患者神经功能的康复和生存质量，增加患者死亡率。脑卒中后常见的情绪障碍有抑郁和焦虑，发病率约为50%，脑卒中后抑郁。

高发期通常在6个月左右发病，也有2年内发病。抑郁/焦虑主要表现在，情绪悲伤低落，兴趣减退，睡眠障碍，体重减轻，紧张，坐卧不安以及心神不宁等。

抑郁/焦虑严重影响了卒中患者康复治疗的积极性与主动性，以致影响了患者的肢体功能和言语功能的恢复、认知功能的好转及生活质量的提高。而且，卒中后抑郁可延长患者的住院时间、增加患者的致死率。因此，及早诊断和及早治疗卒中后抑郁/焦虑可有效控制病情发展，改善患者的预后，减轻患者的家庭负担。

病例：

患者，男性，23岁主诉：右侧肢体麻木无力，言语不清，站立不稳，不能自行行走，伴头晕，恶心、呕吐。

现病史：既往“高血压病”病史半年，血压最高时达“160/90mmHg”，未应用药物及监测血压；10年前车祸头皮外伤缝合史。

否认糖尿病、心脏病史，否认手术、输血史。否认药物过敏史。吸烟史年，每天10支。饮酒史年，每天2两白酒。

患者缘于12小时前睡眠中自觉右侧肢体麻木无力，言语不清，不能自行行走，伴头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有言语不清、心慌、头痛、恶心等不适，未见咖啡色样物质，无视物旋转，无复视，无耳鸣，无听力下降，无口角流涎，无抽搐及意识障碍，无尿、便失禁，症状无缓解，门诊查头颅CT未见异常。心电图示：窦性心律，言语欠流利，意识清楚。持续约1小时缓解，为求进一步诊治，就诊于当地医院，查头颅MRI+MRA，及头颈部CTA提示脑动脉硬化（未见报告），给予输液治疗好转。 20余天前再次发作上述症状，持续约20分钟缓解，就诊于“北京宣武医院”，给予口服“阿司匹林、波立维、阿托伐他汀”等治疗，2小时前再次发作持续约10分钟，缓解后仍感四肢无力，为求进一步诊

治以“TIA”收入我科。既往史：既往“高血压病”病史半年，近期无不适。发现高血压1月、最高“160/90mmHg”未规律用药。否认糖尿病病史，否认结核、病毒性肝炎等传染病史及接触史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。无输血、外伤史。系统回顾无特殊。无家族史，吸烟3年，10支每天，饮酒史2年，每天2两白酒，无理化毒物接触史。否认性病接触史，无职业病及地方病史。

于是，我们进行体格检查，结果显示三尖瓣少量回流，血压140/90mmHg神清语利，查体合作。记忆力、计算力、定向力粗测正常。嗅觉、视力、视野粗侧正常。双瞳孔正大等圆，直径约4.0mm，对光反射存在。眼球各方向活动自如到位，无眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不偏。伸舌不偏，四肢肌力、肌张力正常，深浅反射均正常，双侧巴氏征阴性，颈软无抵抗，克氏征阴性。甲状腺专科体检结果显示无明显异常。从患者检查的这些内容来看，患者很明显是有脑梗死。于是，给予患者阿司匹林100mg/日，波立维75mg/日，阿托伐他汀20mg/日，丁苯酚软胶囊，静点活血，脑保护，保护胃黏膜等药物治疗。

然而，患者入院后第2天再次发生TIA，持续约3分钟，将丁苯酞改为注射液静点，并给予扩容等治疗。到了第4天凌晨再次发作，患者精神状态差，不愿言语，精神紧张，时有心慌不适，心电监测及复查心电图均正常。患者于复查头颅MRI+MRA时再次出现紧张、心慌，无其他不适，查心电图未见异常。心内科会诊给予美托洛尔缓释片23.75mg日一次口服。但患者仍时有心慌不适，患者入院后睡眠差，时常紧张，担心再次发作肢体无力，甚至不能做胸部CT检查肺部情况。考虑患者存在情绪问题，给予心理疏导及支持治疗，并给予黛力新20mg日一次，舒肝颗粒一次一袋，一日两次口服治疗，治疗3天后患者不适症状明显减轻。未出现心慌，紧张等不适，未再次发作TIA症状。治疗2周后好转出院，一月后患者复诊基本康复，继续用药，阿司匹林，波立维，阿托伐他汀，丁苯酚软胶囊。

病例总结和思考

男性，23岁，既往吸烟史，发现血压偏高1个月，平时没注意，无其他危险因素。在入院前能行头颅核磁及CTA检查，在频繁发作TIA后不能常伴有心慌不适，甚至不能行常规CT检查，甚至卧床休息时也感到心理难受不适。入院后精神状态很差，睡眠差，不愿与人交流，时常紧张，担心再次发作肢体无力。最终诊断为脑梗死，高血压，脑卒中抑郁。

在发现上述焦虑情绪后及时给予心理疏导及支持治疗后，加用黛力新治疗，患者焦虑情绪明显缓解，又增加了舒肝颗粒减少黛力新的副反应，使得TIA发作控制，中西药的联合运用，减轻患者对西药的依赖性。

患者在发生脑血管病后常出现情绪改变，而情绪变化又可加重患者病情及增加患者不适症状，及时给予相应治疗不但可以有力控制病情，促进康复，而且有利于减少患者不适。

脑血管病后的情绪障碍问题已经纳入指南，国内外多项指南推荐，卒中患者都应视为抑郁的高风险人群，并用相关抑郁评估工具进行监测。在CCMD-3的诊断标准中，需要剧本以下5项：

1.对日常活动丧失兴趣，无愉快感；

2.精力明显减退，无原因的持续疲乏感；

3.精神运动性迟滞或激越；

4.自我评价过低，或内疚感，可达妄想症程度；

5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；

6.反复出现想死的年头，或有自杀行为；

7.失眠或早醒，或睡眠过多；

8.食欲不振，或体重明显减轻。

对于具有抑郁高风险的卒中患者，在卒中急性期出院前就应该进行筛查。在卒中后各个阶段均应进行筛查，特别是看护人员变动时，如果尚不确定筛查抑郁的最佳时机，应反复筛查。粗重患者护理地点变动时应该进行筛查（C级证据）。患者回到社区后，进行卒中预防的临床评估和定期随访筛查（C级证据）。在筛查中，善于使用评估工具，比如一线工具包括患者健康问卷（PHQ-9），老年抑郁量表（GDS），医院焦虑和抑郁量表；额外参考工具比如贝克抑郁问卷，流行病学研究中心抑郁量表等。

同时，跟患者要有效的沟通，主题包括自我构架、功能障碍和家庭工作问题。找到根本的病因来进行交流，给予支持和帮助，比如，是否有过自杀的念头，工作生活是否顺利，最近是否有烦心的事儿等等。

那么，在管理这些情绪中，最主要的是弄清不合理的观念，改变不合理的思维方式。我们以理性治疗非理性，给予患者心理疏导，帮助患者树立信心，必要时向医生寻求帮助，予以药物帮助改善患者不良情绪，及时开始康复训练，找回原来的自我。