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教你全面阻击锂中毒

2018-03-04 来源:精神时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:即使如此,对于治疗双相障碍来说,锂盐往往也必不可少,这就需要我们精神科医生具有足够的基本功,去识别、处理锂盐带来的中毒或副作用。

锂盐作为治疗和预防双相障碍、自杀疗效肯定,但其治疗剂量和中毒剂量很接近,据一项调查发现,对于服用锂盐的患者而言,大约有75%-95%的患者在治疗过程中出现过锂中毒的症状。

 
即使如此,对于治疗双相障碍来说,锂盐往往也必不可少,这就需要我们精神科医生具有足够的基本功,去识别、处理锂盐带来的中毒或副作用。

1.锂盐的特点
 
锂是最轻的碱金属,能最低限度的与蛋白结合,一般而言,1mmol/L锂相当于37mg碳酸锂。服用锂盐之后,从胃肠道中吸收,大约1-2h后血浆浓度可达到峰值,其半衰期为24h,不需要生物转化作用,最后经肾脏进行排泄,服药5-7天之后可达到稳定血药浓度。
 
对于躯体情况较好的患者而言,初始剂量为250mg-300mg/d,分2-3次,然后根据具体情况,每3天增加300mg,每次加药12h后都建议测一次血药浓度,当达到治疗所需的稳定的血药浓度时,则可1个月或数月复查一次。症状缓解之后,逐步减量至最低有效血药浓度。
 
而在住院患者发生急性躁狂时,往往需要达到1250mg-2000mg/d,维持量500-1000mg/d,其最佳的血锂浓度为0.8-1.2mmol/L,但可致中毒的上限仅为1.4mmol/L,由此可知,锂盐是多么容易中毒。
 
此外,还需要警惕的是,1.4mmol/L不是绝对的安全范围,一些患者因个体差异,也能在血锂水平正常时出现中毒症状。一般而言,轻度锂中毒血药浓度为1.5-2.0mmol/L,中度锂中毒血药浓度为2.0-2.5mmol/L,重度锂中毒血药浓度为2.5-3.0mmol/L。

2.锂中毒的危险因素
 
用药过快,联用神经阻滞剂,充血性心衰,糖尿病,高血压,慢性肾衰竭,感染,电解质紊乱,高热等。此外,一些研究提示,对于高龄、合用苯二氮卓类药物的患者,更容易出现中毒症状。
 
对于出现了上述危险因素,一定要密切观察症状或监测患者的血锂浓度。

3.可导致锂盐水平升高的药物
 
NSAID:如消炎痛,可增加30%-59%的血锂浓度,但阿司匹林不会。
 
抗精神病药:氯丙嗪、氟奋乃静、奋乃静、硫利哒嗪(四种药物都可升高红细胞锂水平),氟哌啶醇可增加血浆的锂水平。
 
噻嗪类利尿剂:氯噻酮、美托拉宗可增加近端肾小管的重吸收能力,增加血清锂水平。
 
保钾利尿剂:氨苯蝶啶、螺内酯。
 
ACEI
 
4.碳酸锂的禁忌证
 
肾衰、心衰、急性心梗、室性早搏、重症肌无力、妊娠前3个月、帕金森病。
 
5.锂中毒的临床表现
 
锂中毒的临床表现往往与血锂中毒水平有关,但也不是绝对的,已有血锂水平正常但出现锂中毒的病例,需要我们精神科医生警惕。
 
典型锂中毒的表现为急性器质性脑病综合症,出现不同程度的意识模糊、定向力障碍、注意力涣散、共济失调、粗大震颤、肌阵挛、幻觉妄想等症状。
 
轻度中毒
 
胃肠道:腹痛、恶心。需要注意的是,抗精神病药可抑制延髓催吐化学感受区,可能会掩盖轻度锂中毒时的恶心和呕吐症状等。
 
神经系统:共济失调、吐词不清、眼颤、头晕、肌无力、嗜睡或兴奋等。
 
中度中毒
 
胃肠道:厌食、持续性恶心呕吐等。
 
神经系统:键反射亢进、四肢阵挛性运动、晕厥、谵妄、肌纤维自发性收缩、木僵、EEG改变等。
 
循环系统:血压降低、心律失常和传导异常等。
 
重度中毒
 
全身痉挛、蛋白尿、少尿或无尿、肾衰竭等。

6.治疗
 
一旦出现锂中毒的症状和体征,就应立即停药,测定血锂水平和肾功能,有助于评估中毒程度,首先保持患者的气道通畅,给予、支持治疗。
 
对于急性锂中毒的患者,有的研究还推荐使用聚乙二醇来灌洗胃肠道,来清除胃肠道中未被吸收的锂离子,特别是对于一些持续服用锂盐的患者有效。
 
但需要注意的是,由于这种治疗方法容易导致血容量不足,需要进行补液来防止血容量降低,补液时还需要注意高钠血症,防止电解质紊乱。
 
对于肾功能正常的患者而言,采用减药或停药、输液、渗透利尿等措施,往往效果良好。
 
但对于存在昏迷、抽搐、呼衰、肾衰、严重心脏毒性反应(III度房室传导阻滞、低血压、室性心律失常),或经过治疗治疗血锂浓度无明显下降,即在24h内下降<1.0mmol/L,甚至临床症状进行性加重的患者,则需要进行血液透析治疗。
 
7.血透的指征
 
锂离子分子量小,与蛋白结合率低,非常适合血液透析,一般能消除血液中90%的锂。
 
根据2002年发表在CritCareClin杂志上的一篇文章提示,建议以下锂中毒的患者进行血透:
 
临床状况不佳:症状复杂、高龄、电解质紊乱、心血管情况不佳。
 
存在不利于锂盐排泄的情况:肾功能不全、充血性心衰。
 
慢性过量合并急性中毒。
 
血锂>6mmol/L应做血析;血锂>4mmol/L、长期服用锂盐出现急性中毒建议做血透;血锂>2.5mmol/L+肾衰、充血性心衰+血流动力学不稳定提示做血透。
 
对于北美,建议以下锂中毒的患者进行血透:
 
昏迷、癫痫、严重心脏毒性反应。
 
肌酐>200mmol/L+血锂>1.5mmol/L慢性中毒者。
 
血锂>2mmol/L急性中毒者。
 
慢性中毒+急性中毒者,意识模糊、心脏毒性反应(QTc延长,ST段T波异常,或其他心律失常。)
 
慢性中毒者肌酐>150mmol/L+血锂>2.5mmol/L。
 
需要我们注意的是,经过血透之后,血锂水平虽可显著降低,但神经系统情况的改善则需要一些时间。
 
8.应用锂盐的注意事项
 
对患者进行健康教育,讲解有关锂盐副作用与中毒的知识,有助于早期发现。
 
在使用锂盐时,需要定期进行监测,及时调整药量。
 
建议在急性期治疗时锂的血药浓度控制在0.8-1.2mmol/L,在维持期时尽量控制在0.6-0.8mmol/L。
 
要注意药物之间的相互作用,尤其是能升高血锂浓度的药物。
 
不建议将锂盐应用于严重心血管疾病、肾脏疾病、脱水、12岁以下的患者,老年人也应该慎用。
 
注意锂盐的剂型。
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