抑郁焦虑与心血管疾病的关系

　　抑郁焦虑与心血管疾病的关系最能体现身与心两者相互影响、不可分割的特点。但临床上，心血管疾病患者抑郁焦虑的诊疗率不足1%。这说明现有的诊疗理念和方式没有将心血管疾病和精神障碍联系起来，给患者全面全程的干预和管理。这样的缺陷不仅增加患者的痛苦和功能障碍，也增加心血管疾病的发病率和病死率，还增加患者及社会的医疗负担。本文结合临床经验，从心身一体的诊疗理念，谈谈抑郁焦虑与心血管疾病。

　　01、心血管疾病对抑郁焦虑的影响

　　患心血管疾病后，不论是谁都会产生一系列的心理反应。比如，患者可能会更加关注自身的价值和独立生活的能力，更怕丧失别人的关心和尊重，开始担心自己会失去活力、性能力甚至是生命。当一个人遭遇过一次心血管事件后，很难再继续忽视或者否认“人必有一死”这一现实。死亡是生命最大的恐惧，对死亡的恐惧是这些心理变化中影响最深远的一个。虽然有时我们会试图用类似“假设我只有三天光明”的方式来激励自己，但是一个人如果整天把“死”挂在嘴边上，他肯定过不好。事实上，对死亡的回避和否认是个体保持心理健康的重要条件之一。

　　对于心血管患者来说，过度的“否认”会让患者觉得“这些症状都不是个事儿”，从而影响患者积极的接受治疗。但是，“否认”不足或者过度的关注疾病会导致个体再也无法摆脱“我是个病人”的思维模式，并引起各种心理障碍。一旦诊断为某种心血管疾病后，很多患者的生活就此告别正常的模式，生活的重心开始围着数心跳、数胸痛、看医生、看急诊转。有调查发现，急诊室里相当一部分的“胸痛患者”可以诊断为疑病症、躯体形式障碍或惊恐发作，而这些患者的一个特点就是过度关注躯体变化。

　　抑郁症是在冠心病患者身上最常见的精神障碍。国外大量的调查发现在冠心病、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛的患者中，抑郁的时点患病率一般在15%~20%之间，是普通人群抑郁发病率的5倍。另有10%~15%的冠心病患者表现出轻度的抑郁症状，同样是普通人群的5倍。研究发现抑郁能够预测冠心病的发作及梗死后的病死率，加重胸痛、乏力等症状，降低患者在运动、饮食控制、服药、戒烟等方面的依从性。比如，研究发现抑郁的心肌梗死患者死亡的危险比率是5.07，远大于像高血压、高血脂等我们常能想到的危险因素。

　　抑郁又常合并有焦虑、愤怒等症状，而后两者也是冠心病患者病死率、症状严重程度和依从性的有效预测因素。比如，有研究发现愤怒是患者戒烟失败的有效预测因素，而焦虑可以显著地影响患者对心脏症状的感知和评估。另外，由于冠心病带有家族遗传的倾向，很多患者的父母可能同样死于该病。所以，一旦发现自己也罹患了“冠心病”，患者不仅会回想起失去亲人时的痛苦，还会引发“自己也会在同样的年纪死于同样疾病”的担忧。随着自身年龄不断接近亲人去世时的年龄，患者的焦虑水平会越来越高，表现出明显的敏感、退缩等焦虑行为。一项预防冠心病复发的研究项目发现，通过认知行为治疗改善患者缺乏耐心、易怒、易激惹等行为特点可以减少1/3的梗死后病死率。不过，可惜的是不论是患者还是医生，常常忽视了焦虑对患者认知及疾病预后的影响。

　　国内一项联合了北京、上海、广州和成都7家综合性医院心内科的调查发现，冠心病患者的抑郁合并焦虑症状以及合计的抑郁和/或焦虑症状患病率分别为13.6%和22.8%，其中住院患者相应的患病率均在30%左右。也就是说在冠心病患者中，约有1/5的患者存在抑郁和/或焦虑症状，而在住院患者中比例更高。研究还发现，在具有抑郁和/或焦虑症状的非首诊患者中，冠心病患者既往被诊断为抑郁障碍的比例为3.2%，接受抗抑郁治疗的比例为1.6%；既往被诊断为焦虑障碍和接受抗焦虑治疗的比例均为1.6%。在所有调查的158名住院冠心病患者中，只有2人在本次住院期间被分别诊断为抑郁障碍和焦虑障碍，进行了相应治疗，诊治率均只有0.6%。

　　可以说，抑郁焦虑、愤怒等情感障碍是心肌梗死后病死率的有效预测因素，甚至比其他更为人所知的预测因素的预测效力更强。如果情感障碍再合并有适应不良的认识和行为应对方式，比如社会退缩、争强好胜、吸烟等，患者的预后更差。

　　除了心血管疾病本身外，治疗心血管疾病的药物也可以导致精神方面的不良反应。如地高辛、血管紧张素转化酶抑制剂、胺碘酮、利多卡因、β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）等药物具有精神方面的不良反应。β阻滞剂可以导致心动过缓及低血压，从而引起头晕乏力等症状。如果医生没有解释清楚，一些患者可能错误地认为这是心血管疾病恶化的表现，从而变得更加恐惧、悲观。所以治疗心血管疾病时，不建议将患者的静息心率降到50次/分钟以下。

　　02、抑郁焦虑对心血管疾病的影响

　　基于不同样本的社区前瞻性调查发现，抑郁症与随后发生缺血性心脏病和心源性死亡的风险上升有关。抑郁可能通过以下途径影响心血管疾病的预后：血小板功能异常、自主神经功能紊乱以及免疫反应异常。抑郁情绪也会显著地影响患者对自身疾病的认知及对幸福感的感受。抑郁还可能影响患者对治疗的依从性，继而对患者的预后造成不良影响。已有调查发现，抑郁会导致患者更难以戒烟，更少的运动和饮食控制，治疗依从性也更差。

　　如果抑郁会影响心血管疾病的预后，那么治疗抑郁是否可以改善心血管疾病的预后呢？为了回答这个问题，美国曾进行过两项大型的研究：SADHART项目和ENRICHD项目。

　　在SADHART项目中，研究者招募了369名因不稳定性心绞痛或急性心肌梗死而住院的患者，所有被试同时符合抑郁症的诊断标准。通过随机双盲的方式将所有的被试分为治疗组和安慰剂治疗组。该研究可以检验抑郁症治疗对心血管疾病预后的影响。结果发现，治疗组在心肌梗死复发率、病死率、心力衰竭、心绞痛指标上均明显优于安慰剂治疗组。

　　ENRICHD项目则主要关注抑郁症治疗对于心肌梗死后患者病死率的影响。该研究中，抑郁症的治疗方法是6个~10个周期的认知行为治疗（CBT）。有趣的是，该研究追踪了30个月后发现CBT组与常规组之间没有临床意义的差异。

　　另一项前瞻性预防研究证实：5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可以改善心血管疾病的预后。

　　03、筛查、诊断和治疗

　　医护人员在与心血管疾病患者交流时，要避免使用精神病学术语，应该尽可能地使用口语化的语言或者患者自己的语言。比如不要说“抑郁”，而是说“消沉、低落”；不要说“焦虑”，而是说“担心、紧张不安”；不要说“愤怒”，而是说“烦躁、爱发脾气”。这样，患者更容易接受自己不但心脏有问题，心理也有问题的说法，也更容易接受随后的心理干预。

　　虽然大约有一半的心血管疾病患者能够满足心理障碍诊断和统计手册（DSM）中某一种精神障碍的诊断标准，但是不论是国外还是国内，心血管疾病患者精神障碍的诊疗率都只有1%左右。所以，不能仅仅依靠心内科的医护人员去发现患者的精神症状，有必要在现有诊疗流程的基础上增加一个筛查程序，以利于发现那些需要心理干预的患者。至少当患者表现出以下情况时，医生有必要为心血管患者安排进一步的精神科评估和干预：（1）情绪障碍筛查阳性；（2）患者表现出明显的不遵医嘱行为；（3）持续的静息状态下胸痛、乏力和睡眠障碍。国外有人建议由护士为每一位心血管疾病患者安排《病人健康情况问卷-9》（ＰＨＱ-9）的检查。另外，为了适应我国国情及文化特点，我们的研究团队编制了一个18条目的《住院患者心理问题筛查量表》，经初步检验证实该量表条目质量及信度、效度符合测量学要求，具有较好的灵敏度、特异度和阴性预测值，适合在临床中试用。下一步我们希望能推广该量表，为临床医生筛查躯体疾病患者的心理问题提供方便。

　　因为心血管疾病与抑郁焦虑的部分症状是重叠在一起的，并且心血管疾病的治疗也可能导致精神方面的不良反应。所以医生常难以区分精神症状是来源于抑郁症，还是来源于患者对疾病的正常反应。这种不确定性直接导致了抑郁症诊断率偏低。就这个问题，笔者的意见是用包容性原则来解决。也就是说，只要有类似情绪低落、乏力等症状，我们就应诊断抑郁症，即使这些症状也可能与心血管疾病有关。同时，在面对心血管疾病患者时医生应更关注乏力、情绪低落、快感丧失等情绪症状，因为饮食障碍等躯体症状对心血管疾病患者而言诊断效力不高。比如，有严重心力衰竭的患者，他们常表现出食欲减退、精神萎靡，但只要患者还没有丧失自尊，没有抑郁情绪，对生活还保持着兴趣，我们就不能诊断抑郁症。

　　心血管疾病导致的心理反应包括焦虑、悲伤、更加关注健康，还有可能影响患者的社会功能和人际关系。那些心里被疾病填满的患者会表现出异常的疾病行为、不必要的功能障碍和生活质量下降。文献的荟萃分析发现，压力管理和健康教育可以改善心血管疾病的预后。

　　ENRICHD项目验证了CBT对缺乏社会支持或者抑郁的新发心肌梗死患者的作用。该研究的结果发现，在统计学上CBT治疗组的预后显著优于常规治疗组，但是实际上提高的幅度并不大。所以，他们得到的结论是经典的CBT治疗方法在心血管疾病患者费时费力又不讨好。