抑郁症共病躯体疾病的管理

　　抑郁症常与甲状腺疾病、慢性疼痛、中枢神经系统疾病等共同发生，炎症性疾病如糖尿病及肥胖也与抑郁症有关。抑郁症共病这些躯体疾病可导致抗抑郁药治疗应答不佳甚至无效，进而导致预后较差。及早发现抑郁共病躯体疾病有助于医生针对性地选择抗抑郁治疗手段、采用心理治疗及辅助药物增效治疗。

　　躯体合并症对重性抑郁障碍（MDD）的成功治疗造成极大障碍。一方面，症状的重叠使临床医生不易识别及治疗抑郁症；另一方面，存在躯体合并症的抑郁症患者相对于单一精神症状的抑郁症患者恢复率较低、功能状态较差、复发率较高。造成抑郁症患者治疗无应答的原因通常是：

　　▲依从性差

　　▲躯体症状或疼痛

　　▲未被诊断出的躯体疾病（如甲状腺疾病）

　　抑郁症是一种全身性疾病，不仅影响大脑也影响躯体。它与促炎症状态有关，包括细胞因子升高及神经营养因子抑制，如脑源性神经营养因子（BDNF）。抑郁会增加慢性疾病患者的总体疾病负担，降低生活质量，增加治疗费用。临床医生必须评估抑郁症患者的躯体合并症情况，并选择适当的干预措施，以处理抑郁症及合并症状。

　　事实上，抑郁症不仅是常见的精神障碍，也是许多躯体疾病的危险因素。有的被诊断为严重躯体疾病的患者（如癌症、HIV感染）体验到“沮丧”情绪时，只认为是理所当然的，而并未意识到这种情绪可以被治疗。因此，临床医生应及时了解抑郁症患者已确诊的躯体疾病，并仔细筛查患者的病史，以识别出尚未确诊的躯体疾病，如甲状腺功能减退。评估躯体合并症时，用药史和家族史必须加以考虑。

　　躯体合并症的患病率

　　抑郁症的序贯治疗研究（STAR*D）显示，超过50%的抑郁症患者存在躯体合并症。反过来，抑郁症在许多躯体疾病患者中也很常见，例如中枢神经系统疾病（如帕金森综合症、多发性硬化）、甲状腺疾病、慢性疾病（如HIV、心脏病、糖尿病）。心肌梗死患者中有20%同时患抑郁症，帕金森病患者合并抑郁症的终生患病率高达30%，成人糖尿病患者合并抑郁症的终生患病率为29%。

　　抑郁症对于许多慢性疾病既是原因又是结果，如关节炎、哮喘、心血管疾病、癌症、糖尿病及肥胖。例如，在心肌梗死患者中，5年心源性死亡的最强预测因子为入院时的抑郁评分，越显著的抑郁症状对寿命的影响越大。

　　抑郁与炎症

　　抑郁与炎症之间的已知关系有二：

　　（1）抑郁症通过影响C反应蛋白（CRP）及细胞因子（如白细胞介素6[IL-6]、肿瘤坏死因子TNF-α）促发炎症反应；

　　（2）抑郁症可抑制脑源性神经营养因子（BDNF），后者与神经恢复有关。

　　一项研究显示，难治性抑郁症患者的血浆IL-6及TNF-α水平均显著高于健康对照，BDNF水平显著低于健康对照。当抑郁症状加重时，炎症症状也同样加重，BDNF水平同时降低。

　　由于抑郁与炎症之间的关联，抑郁症患者的糖尿病及肥胖非常普遍。美国国家卫生统计中心报告称，自2005年至2010年，20岁及以上美国成年人肥胖率为35%，而抑郁患者的这一比例高于非抑郁症患者（43%vs.33%）。肥胖与抑郁均增加了心血管疾病及糖尿病的风险，而有效的抗抑郁治疗可提高胰岛素水平。一项针对80名非糖尿病抑郁症患者的研究发现，无论是SSRI类药还是三环类药（TCA），有效的抗抑郁治疗均可提高胰岛素敏感性。

　　抗抑郁药物治疗不仅能提高胰岛素水平，也能调节TNF-α系统与下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴的功能。一项针对抑郁症住院患者的研究显示，急性抑郁的HPA轴功能亢进抑制了TNF-α活性。抑郁症状缓解后，HPA轴功能恢复正常，TNF-α系统也恢复了对HPA系统的作用。

　　为了进一步探索炎症与抗抑郁治疗应答的关联，基于基因组的抑郁治疗药物（GENDEP）研究人员验证了基线CRP水平是否能预测艾司西酞普兰（escitalopram，SSRI）及去甲替林（nortriptyline，SNRI）的应答情况。研究人员在测定241名抑郁症患者的CRP水平后，发现CRP水平更低（＜1mg/L）的患者接受艾司西酞普兰治疗后疗效优于去甲替林（蒙哥马利抑郁评定量表MADRS具有3分优势），而CRP基线水平较高的患者相反。这一试验说明，对于促炎症状态患者（如慢性疼痛综合征），SSRI类药的应答相对不佳，这一结果可为临床医生用药提供指导。

　　（背景阅读：AmJPsych：CRP或可作为抗抑郁应答标记物）

　　干预措施

　　对于有躯体合并症的抑郁患者，干预措施需谨慎选择，特别是针对癌症、HIV及心血管疾病。临床医生需考虑到已存在病症及用药引起的副作用及损伤。药物相互作用及代谢作用也需谨慎考虑，特别是对于肝肾功能受损患者。

　　1、甲状腺功能不全

　　抑郁症可能由甲状腺激素过高或过低引起，这在甲状腺功能治疗得当时通常是可逆的。亚临床甲减与抗抑郁治疗无应答有关，这一特性使其成为重要治疗靶点。此外，一般认为促甲状腺激素（TSH）水平与甲减及抑郁症有关联。由于许多抑郁患者并无甲状腺功能障碍，临床医生不必测试每个患者的TSH水平；但是对于抗抑郁治疗无应答的患者，以及有甲状腺疾病史、有甲状腺功能不全症状的患者，甲状腺功能测试是必需的。

　　约有40%患者存在未被诊断的亚临床甲状腺功能不全，对他们而言，抗抑郁治疗通常应答不佳，此时T3增效治疗是简便、有效的选择，推荐剂量范围为25-50μg/d，但此剂量不适用于冠状动脉疾病及慢性心力衰竭患者，对于糖尿病患者需严密监控。T3治疗通常能够提高患者对抗抑郁药（如TCAs，SSRIs）的应答。一项STAR*D研究发现，对于难治性抑郁症患者，T3增效治疗与锂盐增效治疗疗效相当（缓解率分别为24.7%及15.9%），但副作用较少、耐受更好。

　　在Cooper-Kazaz等人的研究中，测试了DIO1-C785T遗传多态性的抑郁患者（该基因型T4-T3转换功能较低）对T3增效治疗及安慰剂对舍曲林应答的影响，发现T3增效治疗组患者舍曲林应答明显提高。

　　2、慢性疼痛

　　抑郁症患者的另一复杂合并症为慢性疼痛，如关节炎、肌肉骨骼疾病、偏头痛及其他慢性头痛。这些病症可能与抑郁症的躯体症状重叠，如头痛、颈肩痛、背痛、腹痛等。一项回顾研究指出，疼痛的存在严重影响了抑郁症的诊断及治疗。

　　一项关于SSRIs的随机对照研究（ARTIST）的随访数据分析显示，超过2/3抑郁症患者在基线上存在疼痛症状。基线时的疼痛增加了3个月治疗应答不佳的风险，且严重程度与不良反应程度相关。另一项全球性电话调查（N=18,980）发现，有超过半数抑郁症患者存在慢性疼痛症状。由于抑郁和疼痛有着相同的生物途径及神经递质，必须同时治疗。

　　3、叶酸水平过低

　　已证实抑郁症与叶酸水平过低有关，因此一项有前途的辅助治疗策略是L-甲基叶酸盐（L-methylfolate，MTHF）食品治疗。MTHF参与调节情绪调节相关的单胺神经递质合成（如血清素、去甲肾上腺素、多巴胺）。约有70%的抑郁症患者为C677T甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因型，表现出MTHF合成不足，导致单胺水平低下。对于C677T基因型患者，MTHF是一安全的辅助治疗手段。