谈秋季老年抑郁症防治

　　如何识别卒中后抑郁症？

　　例如脑卒中的突然发生,出现偏瘫,失去生活工作能力,成为患者角色这一严酷现实使患者一时难以接受,心理上不能适应躯体的急剧变化,普遍出现悲观绝望，认为治不好了,将成为终身残废的人,容易哭泣；恐惧担心，怕治不好，怕马上死去；焦虑不安，忧心忡忡,牵挂家庭,担心经济来源等,总之急性脑卒中后患者的绝望思想，悲观情绪是非常明显的,这些社会心理因素的变化对病情的康复影响极大,不利于疾病的康复。当经过急性期治疗,病情好转后,患者往往会对治疗与药物产生过高的期望,不惜购买贵重药品,加用“好药”,盲目认为输液作用强，效果好，恢复快，期待着通过治疗能痊愈。有的患者康复心切,过高的估计功能锻炼的作用,因而患者对自己目前的心理与躯体健康状态难以接受而感到不满,此时患者心理忧郁,患者错误地认为,自己只能恢复到这个程度逐渐明白了自己的病情愈后较差,可能会导致终生残疾,从而感到自己是一个废人,心理不平衡,将会感到事事不如意,时时不顺心,易冲动或情绪低沉,悲观失望,出现自杀倾向,拒绝接受合理的治疗及功能训练，反而影响进一步康复。

　　如何区分老年期抑郁症和老年性痴呆?

　　抑郁与痴呆的相互误诊是临床上经常遇到的问题。有人曾作过调查,在老人看护机构中约20%的老年期抑郁症病人被误诊为痴呆,因而未能得到及时有效的治疗。这里主要涉及抑郁性假性痴呆与痴呆的鉴别。抑郁性假性痴呆是指由重性抑郁引起的可逆性认知功能减退,与痴呆的鉴别要点如下:①抑郁性假性痴呆的首发症状是抑郁,通常有情感性精神障碍病史,部分病人有情感性精神障碍的家族史,而痴呆病人往往首先出现记忆力减退,进而出现其他智能方面的问题，一些病人有痴呆家族史②抑郁性假性痴呆通常是急性发作而痴呆发病较为潜隐,呈进行性发展③抑郁性假性痴呆病人在精神检查时较多的表现不合作,认知水平呈现波动性,病人更多的是用“我不知道”这样的话来应付检查,或强调“我不行”,但对医生提出的问题均能理解。痴呆病人的精神检查往往事实上不能完成，很多不能理解问题本身④抑郁性假性痴呆病人常存在入睡困难或早醒,而痴呆病人往往是昼夜节律紊乱或颠倒,呈现昼轻夜重的特点且多伴有失语，失用以及性格改变等症状⑤在影像学检查中痴呆患者往往存在脑萎缩或脑梗死抑郁性假性痴呆患者一般无明显异常。

　　抑郁症是痴呆的先兆吗？

　　国内外研究发现，痴呆症与抑郁症已成为严重危害老年人生命健康并给社会服务系统造成极大负担的常见精神疾患，他们的患病率分别在1%和2-3%左右。

　　国外有人对社区中100多名60岁以上具有抑郁和认知功能减退(但没有达到痴呆程度)的老人每年进行随访，结果90％以上最终符合老年性痴呆的诊断。另有人发现，老年性痴呆病人在10年前曾出现典型抑郁发作的比例较高。我国闫芳等对社区老年期抑郁症2年随访发现4%(1/25)发展为痴呆。这些资料表明，抑郁可能是老年性痴呆的前驱症状，增加了老年性痴呆的发病危险性。

　　国外研究显示，抑郁症和痴呆具有相似的神经生物学基础。如抑郁症和痴呆患者均存在血小板高单胺氧化酶活性；抑郁症和痴呆患者均存在大脑去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）缺乏；叶酸及维生素B12缺乏增加了痴呆和抑郁症的发病危险；脑CT扫描显示，抑郁症和痴呆患者均存在海马体积缩小，并且抑郁引起的认知损害程度与CT反映的脑室扩大程度呈正相关。

　　我们知道，到目前为止，痴呆尚无好的治疗方法，关键在于早期发现，早期干预，延缓疾病的进展，而抑郁症已经有了可靠有效的治疗药物，并且已证实，抗抑郁药能够保护海马神经元的萎缩和调亡。因此对老年期抑郁症的早发现、早治疗，将有助于防止或延缓痴呆的发生，这无疑具有巨大的社会效益和经济效益。

　　老年期抑郁症患者如何选择药物治疗？

　　老年期抑郁症的药物治疗效果总体来说与其他抑郁症治疗效果相当。但鉴于该患者群体的特殊性，老年人对药物的吸收，代谢，排泄等都减慢,易导致体内血药浓度较高,加之老年人的脑组织存在年龄性退变,其对抗抑郁剂的敏感性亦明显高。且老年人常常伴有其他躯体疾病,经常会遇到药物合并使用问题,因此,针对老年人的躯体特点,选择合适的药物及其剂量尤为重要。

　　在具体使用药物治疗时，应考虑到所用药物的最低有效剂量，通常有效剂量，最大耐受剂量，最高允许剂量，中毒剂量，致死剂量及安全范围，毒副作用。同时,对患者的躯体情况，同时服用的其他药物，药物之间可能发生的相互作用等,也应注意。通常,临床上确定剂量的主要依据包括:症状的严重程度，治疗的急迫性以及是否难治病例，患者的药物代谢类型是否快代谢型，对药物的耐受性如何，其最大耐受剂量是否达到该药物通常最低有效剂量，其躯体情况尤其是心脏情况及肝解毒，肾排泄情况如何，不良反应，毒副作用及其程度，联合使用的其他药物是否影响该抗抑郁药的代谢过程。剂量确定首先应遵循个体化原则,每个患者都有自己的最佳剂量区间,在该剂量区间内,患者耐受良好,抑郁症状不断改善直至完全消除,且疗效能得到持久维持。

　　药物具体的选择方面,由于环类抗抑郁剂的胆碱能副作用这种副作用易引起老年人意识障碍和心血管系统的副作用如体位性低血压增加了跌到的危险性,目前已被新一代抗抑郁剂所取代,如五羟色胺回收抑制剂SSRI、SNRI类药物等。包括帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，氟西汀以及怡诺思等此类药物与传统的药相比,其不良反应小,老年患者更易耐受。近年来人们对P450酶参与药物的代谢作用已经有了初步的了解,这些知识有助于药物合并的正确使用,避免不良反应的发生。伴躯体存在其它合并症需要接受相应药物治疗者,宜选用药物相互作用较少的西酞普兰(喜普妙)或米氮平（瑞美隆）。

　　在治疗初期,药物剂量从低剂量逐渐推进到最低有效剂量之上,达到通常有效剂量范围。但通常有效剂量不一定就是该患者的最佳剂量。若采用通常有效剂量治疗4周效果仍不理想,则可增量至通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量维持1-2周,即6-8周足量抗抑郁药治疗。尤其老年患者更应如此,因为他们的起效速度往往更慢。

　　抗抑郁治疗的目的不仅要缓解症状,而且还要防止复发。为此,紧接的继续治疗期旨在巩固疗效,一般需要继续使用足量抗抑郁药3-6月，随后的维持治疗期则是以预防复发为目的,抗抑郁药剂量可适当减低,维持治疗时间长短则可因人而异,短者半年左右,病情多次复发者甚至需要终生治疗。由于抗抑郁药奏效较慢,不少病例可能需要连续用药两周甚至更长时间才逐渐见效,因而在急性治疗期,病人和家属都需要有足够的信心和耐心来等待疗效的出现。进入继续治疗期和维持治疗期后,由于用药时间较长,患者易出现麻痹思想和厌烦情绪而不按医嘱服药,因而需要经常就维持治疗的重要性进行强调,对治疗的依从性进行定期评估,并及时解决治疗期间出现的各种问题。

　　心理治疗在老年期抑郁症中的作用？

　　抑郁状态的心理治疗方法对于老年期抑郁患者同样有效，但由于老年期抑郁有其独特的发病机理以及独特的性格因素和社会心理特点，老年患者的心理治疗的切入点与重点不仅要消除抑郁症状，而且要促进患者人格完善，改善其适应性行为和人际关系。

　　老年人性格多孤僻，任性，易生闷气，加之身体衰弱,抵抗不住各种刺激,因此对老年人:①要详细了解病史,认真检查,耐心细致地对患者进行开导工作,了解老人的心理需求,多方面提高老年人对生活的兴趣；②与老年患者接触时,语言要和蔼，通俗易懂,鼓励病人遇事多往好处想，鼓励病人多到户外走走,激发患者以往的兴趣与爱好,以保持老人心情愉快；③避免不良环境的刺激,多给老人创造一个祥和，舒适的环境,对老人要多给予爱心,让老人感到他不是一个没有用处的多余的人。尽量不要使老人独处,要让老人有事做,让老人感觉到自己还是一个有用的人；④大多老人脾胃虚弱,消化功能差,喜欢热，熟，细，软，香之食品,所以要经常主动询问其吃什么等。

　　提供社会支持、提高患者应对危机方式以及改善患者认知功能是主要的治疗方法。主观支持是个体在社会中受尊重、被支持、理解的情感体验,与个体主观感受相关,不是客观现实,但是却是心理的现实。个体对社会支持利用度存在差异,有些人虽可获得支持,却拒绝接受,并且人与人的支持是一个相互的过程。当生活事件与病前性格交织在一起时,则有可能构成老年期抑郁症有价值的发病因素。社会支持一方面对应激起缓冲作用，另一方面在于维持良好的情绪体验,有益于健康。因此,对老年人遭遇生活事件后不仅要注意加强社会支持系统,而且要帮助患者正确认知、接受支持,并学会主动寻求社会支持,主动利用社会支持。应对方式是个体在应激时所做出的认知行为努力。老年人的应对方式以幻想，逃避等消极应对方式为主,而在面对、淡化、探索等积极应对方式上显著低于其他年龄段患者。这表明老年期抑郁症患者在应激过程中积极应对减弱,消极应对加强。良好的应对方式能缓解精神紧张,帮助个体最终成功地解决问题;相反,采用消极应对方式,对应激造成的心理紧张不能得到渲泻和逐步消除,特别是幻想这类应对方式,既不能使问题得到解决,又易于使人沉浸于某种不良心境中,产生一种化不了、解不开的情结,从而导致精神障碍的产生。综上所述,社会支持水平低下使患者对心理应激的承受力下降,同时个性与社会支持具有一定联系,很难想象一个对别人袖手旁观的人会在应激时获得别人很多帮助。而与此相关的心理社会干预是防治老年期抑郁症的有效途径之一。

　　心理和社会支持方面的诸多因素与预后好坏有明显的关系,包括家庭支持、家庭行为模式、家庭成员关系(如与丈夫关系不和对女性患者的预后影响)等。除此以外,心理疏导、家庭支持和社会保障等也同样具有不可替代的作用。

　　如何让老年人远离抑郁？

　　抑郁症在人生的各个阶段都可以发生，但老年期尤为突出。那么，老年人如何预防抑郁症的发呢？

　　首先，应该客观对待自己的衰老。生理衰老是不可抗拒的自然现象，不要感到某些不适就悲观失望。可以通过适当的锻炼和科学的保养，来延缓自身的衰老。

　　第二，要积极转变自我意识，维持心理平衡。要想远离抑郁，保持情绪愉快是很重要的。面对离退休或生活环境的变迁，要承认并接受这一现实，然后以一种积极的心态重新认识自己在社会生活中的地位和作用，重新调整自己与他人的关系。

　　第三，生活有追求，精神有寄托。老年人不应因退休或年老就放弃对未来的希望，要摆脱“老而无用“的心理，量力而行地给自己设定一些新的追求，使自己的精神生活更富有。

　　第四，保持社会交往，密切人际关系。孤寂是使人衰老的催化剂，尤其是离退休．丧偶的老年人，最容易在孤寂中迅速老云。因此，应努力保持一定的社会交往，不可自我封闭，足不出户。要适当安排一些有益身心的文体娱乐活动，从而是自己的生活变得生机勃勃，情趣盎然，解除心理上的压抑和抑郁。

　　第五，豁达乐观，知足常乐。历经人生风雨的老年人在进入人生成熟阶段，更应该看淡人世间的曲折，保持顺其自然、知足常长、随遇而安的豁达心态。当面临重大变故、失意时，要积极调整心绪，不要让抑郁等不良心态长久停驻在心中。