产后抑郁障碍防治指南

　　第一部分产后抑郁障碍的概述

　　一、产后抑郁障碍的概念及流行病学

　　1.概念：产后抑郁障碍（postpartumdepression/puerperaldepression，PPD；或postnataldepression，PDN)的概念最早由Roland，M.（1950）提出。随着半个多世纪以来对PPD认识的不断加深，目前认为PPD并不是一个独立的疾病，而是特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症（majordepressivedisorder，MDD)，有时也包括延续到产后或在产后复发的MDD。

　　对于PPD起病时间的界定，从产后１天至产后12个月都有提及，甚至认为可以发生在产前。

　　2.流行病学：我国报道的PPD患病率为1.1％～52.1％，平均为14.7％，与目前国际上比较公认的PPD10％～15％的患病率基本一致。

　　二、产后抑郁障碍发生的危险因素

　　涵盖生物、心理、社会等多方面的危险因素。相关性最强的因素为既往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持；相关性中等的因素为个体心理因素、婚姻关系；相关性较弱的因素有产科因素、社会经济状况；几乎无相关性的因素有：产妇的年龄、文化层次、妊娠的次数、与配偶关系的时间长短。

　　三、产后抑郁障碍的危害

　　1.对产妇的危害：PPD患者可以出现自伤、自杀行为；不利于产妇精力、体力恢复；增加产妇滥用药物或酒精的风险；导致共患的躯体病或产后并发症恶化或慢性化。

　　2.对孩子的危害：PPD患者可能对孩子造成器质性危害、母婴连接障碍；导致孩子智力、情绪与个性发育障碍；增加青少年发生暴力行为的风险。

　　第二部分产后抑郁障碍的临床表现

　　一、主要临床表现

　　PPD的临床表现复杂多样，异质性较大。

　　1.核心症状群

　　主要包括三个症状：情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加和活动减少的精力降低。这是PPD的关键症状，诊断PPD时至少应包括上述三个症状中的两个

　　1）情感低落：

　　2）兴趣和愉快感丧失

　　3）导致劳累感增加和活动减少的精力降低

　　2.心理症状群

　　1）焦虑

　　2）集中注意和注意的能力降低

　　3）自我评价和自信降低

　　4）自罪观念和无价值感

　　5）认为前途暗淡悲观

　　6）自杀或伤婴的观念或行为

　　7）强迫观念

　　8）精神病性症状

　　3.躯体症状群

　　PPD患者合并躯体症状的概率很高，有时躯体症状可能成为患者的首发症状或就诊主诉。

　　1）睡眠障碍

　　2）食欲及体质量下降

　　3）性欲下降

　　4）非特异性的躯体症状

　　二、需要甄别的症状

　　1.睡眠障碍

　　2.精力下降、疲乏感

　　3.注意力障碍、记忆力下降

　　4.食欲改变

　　5.躯体症状

　　第三部分产后抑郁障碍的诊断及鉴别诊断

　　一、诊断方法

　　PPD主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准做出诊断。迄今为止，尚无针对PPD的特异性检查项目。

　　常用心理评估量表简介：

　　1.筛查量表：最常用的是爱丁堡孕产期抑郁量表（EPDS）。其次有产后抑郁筛查量表（POSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等。

　　2.其他常用量表：如贝克抑郁量表（BDI）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和蒙哥马利抑郁量表（MADRS）。

　　二、诊断步骤

　　临床上推荐对PPD的诊断采用两步法，第一步为量表筛查，可由经过相关培训的社区及产科医护人员完成；第二步采用临床定式检查或精神科会诊，做出符合相应诊断标准的临床诊断，应由精神科医生完成。

　　三、分类与诊断标准

　　国内对PPD的分类与诊断标准主要依据的是ICD－10“精神与行为障碍分类－临床描述与诊断要点”及美国DSMIV中有关抑郁发作和复发性抑郁障碍的相关内容和编码。

　　四、鉴别诊断

　　1.产后情绪不良

　　2.继发性抑郁障碍

　　3.双相情感障碍

　　4.创伤后应激障碍

　　5.神经衰弱

　　第四部分产后抑郁障碍的治疗

　　目前的研究证据显示，PPD患者若不治疗可能会对产妇及婴儿产生严重的长期不良影响，而接受治疗则会改变这种结果，因此对PPD患者的治疗是被强烈推荐的。

　　一、治疗原则

　　1.综合治疗原则：当前治疗PPD的三种主要方法是药物治疗、心理治疗和物理治疗。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。

　　2.全病程治疗原则：急性期（推荐6～8周）、巩固期（至少4～6个月）和维持期（首次发作6～8个月，2次发作至少2～3年，发作3次及以上则需要长期维持治疗）三期。

　　3.分级治疗原则：轻度抑郁发作可以首选单一心理治疗，但产妇必须被监测和反复评估，如果症状无改善，就必须要考虑药物治疗；中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗，并建议请精神科会诊；若为重度抑郁发作并伴有精神病性症状、生活不能自理或出现自杀及伤害婴儿的想法及行为时，务必转诊至精神专科医院。

　　4.坚持以产妇安全为前提原则

　　5.保证婴儿安全原则

　　二、药物治疗

　　PPD产妇若坚持母乳喂养，在使用药物治疗前需要进行全面的个体化的获益及风险评估。虽然没有研究显示抗抑郁剂对胎儿或新生儿的安全剂量和使用期限，但哺乳期使用抗抑郁剂使孩子暴露于药物的危险绝对低于子宫的药物暴露。

　　1.抗抑郁药物：抗抑郁药种类繁多。

　　1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰6种。对于哺乳期妇女，多属于慎用。

　　2）其他抗抑郁药：除三环类抗抑郁药（TCAs）及选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）－文拉法辛属慎用外，其他药物目前的研究资料不足，不建议服用。

　　目前尚无证据表明哪种抗抑郁药对PPD更有效。选药的主要依据为既往用药史及耐受性。

　　2.其他药物：如抗焦虑药和镇静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等。

　　一般来说，PPD患者若需要抗精神病药或情感稳定剂治疗，往往提示她们的病情较重，很难维持对婴儿的正常哺乳，因而不推荐此类产妇进行母乳喂养。

　　三、心理治疗

　　已有的证据显示，对于某些PPD患者，心理治疗可作为首选治疗，而且推荐心理治疗在任何可能的时候都要成为PPD患者治疗方案的一部分。

　　疗效最肯定的心理治疗方法为人际心理治疗（IPT）及认知行为治疗（CBT）。