罕见原发性头痛

　　目前对于归类为罕见性原发性头痛综合征的疾病知之甚少。本文总结了罕见性原发性头痛综合征的临床表现、病理生理学、流行病学和治疗方法。

　　提高公众对不同类型的罕见性原发性头痛综合征的认识，可以更好地进行研究以及临床诊治。近期国际头痛协会也更新了头痛的分类标准，增加了一些疾病实体，把其他一些疾病归到别的疾病分类中。

　　本文结论认为应该对所有怀疑患有罕见性原发性头痛的患者进行神经影像学检查，以排除继发性头痛的病因。吲哚美辛治疗可能对某些疾病有效，但需要更大型的随机对照研究。

　　简介：

　　当头痛疾病在普通人群中患病率低于1%的时候被认为是罕见性头痛。在欧洲，罕见性头痛定义为患者人数不超过1万人。

　　对于大多数罕见性头痛疾病，真正的患病率仍然是未知的，或者只能依靠来自三级头痛中心的文献病例报告或者小规模队列研究。

　　2013年发表了新的ICHD-3beta版本引进临床进行测试。计划未来将会纳入国际疾病分类(ICD-11)中。其中一些疾病分类为原发性头痛或者是重新进行了分类。

　　例如，钱币形头痛，从原来ICHD-2中附录部分上升到原发性头痛的分类，因为随着越来越多的证据表明它应当被当做原发性头痛。冷刺激性头痛和外部压力性头痛从第13章分出，连续性半侧颅痛最终被分类为三叉神经自发性头痛(TAC)。

　　大多数的头痛也可能为继发性头痛，在日常门诊和急诊时都需要考虑到。大多数情况下必须要进行神经影像学检查，必须排除继发性/症状性头痛症状后才能得出确切的原发性头痛的诊断和分类。

　　原发性咳嗽性头痛

　　原发性咳嗽性头痛的特点是由于咳嗽、紧张和/或Valsalva动作导致的或与之相关的头痛发作。头痛通常突然发作，持续1-2小时。新的分类将可能的持续时间从30分钟扩展到2小时。

　　主要是40岁以上人群受累多见。多达40%的咳嗽性头痛的患者是症状性的。因此，应该对所有患者都进行神经影像学以排除颅内病变或异常，如Arnold-Chiari畸形I型、颅中窝或颅后窝肿瘤。

　　有一项研究试图采用修改过的Valsava测试(对着有连接管的标准无液血压计进行呼气)来区分原发性和继发性咳嗽性头痛。作者研究了16例不伴有其他神经系统症状和体征的咳嗽性头痛患者。

　　其中11例患者出现了Valsava测试的病理性结果，除一例患者外，其他患者均证实有颅后窝疾病，通过手术治疗后缓解。

　　这些结果表明，修改过的Valsava测试可能有助于区分原发性和继发性咳嗽性头痛。尽管这样，对于咳嗽性头痛患者神经影像学检查是必须的。吲哚美辛治疗可能是一种有效的治疗方法，症状有可能缓解，治疗也需要间断性暂停。

　　原发性运动性头痛

　　原发性运动性头痛(PEH)是指在高强度体育运动之后发生或者同时发生的头痛，通常持续时间可达48小时。文献报道的患病率高达30%。偏头痛患者似乎更容易发生PEH。

　　吲哚美辛可能是有效的预防性治疗药物，此外，需要避免运动过度导致头痛发作。

　　与性活动相关的原发性头痛

　　就像字面意思那样，与性活动相关的原发性头痛是指性活动过程中发生的头痛。头痛程度可能会随着性兴奋性增加而增加。也可能出现在性高潮前或同时发生的强度爆发式头痛。

　　严重程度头痛的时间可以持续1分钟到24小时，轻微的头痛或可持续更长时间。ICHD-2对两种亚型也进行了区分，分别为高潮前头痛和高潮时头痛。但临床研究无法对两个亚型进行区分，因此ICHD-3beta版又将其合并到一起。

　　这种类型头痛的潜在病理生理学机制仍然是未知的。一项研究表明，与性活动相关的原发性头痛患者更易于出现脑静脉循环的异常。19例患者中12例存在静脉狭窄，而对照者中均为正常。

　　在原发性咳嗽性头痛和原发性劳累性头痛患者中也观察到了类似的结果，这提示这些疾病可能存在一个共同的通路导致剧烈活动后的头痛发生。普萘洛尔和吲哚美辛是有效的预防性治疗药物，可在性活动之前服用曲坦类药物。

　　原发性雷击样头痛

　　原发性雷击样头痛(PTH)是以非常剧烈的，数秒内达到高峰的头痛为主要特征，可类似于脑动脉瘤破裂的表现。因此，必须排除继发性原因（包括脑血管成像在内的影像学和脑脊液检查）。

　　头痛达到高峰时间在1分钟内，头痛持续时间必须超过5分中。新的标准扩展了ICHD-2标准，因为旧的标准规定头痛持续为1小时至10天内。但现在认为更长或更短时间的头痛也可能是PTH。

　　ICHD-2还排除了反复发作性雷击样头痛的患者。新的分类标准将此限制放到了一边。然而，它是否是PTH的一种，或者是PTH排除诊断的条件仍是有争议的。因此，ICHD-3beta版建议不应该作为很可能PTH的诊断。在大部分患者中，雷击样头痛是自限性的，因此不需要额外的治疗。

　　冷刺激性头痛

　　ICHD-3beta版对冷刺激性头痛的两种亚型进行了区分。第一个亚型是指由于外部寒冷刺激所致的头痛(HEACS)。头痛只是在外部寒冷刺激头部后或同时发生。在寒冷刺激去除后30分钟内疼痛可缓解。

　　第二个亚型是指摄入或吸入寒冷刺激导致的头痛(HICS)，以前也叫冰淇淋头痛。当食入寒冷的食物或吸入冷空气时，寒冷刺激上腭或咽后壁后或同时发生头痛发作。在去除寒冷刺激后10分内疼痛缓解。

　　一项观察性研究调查了414例志愿者对实验性寒冷刺激的反应，使用ICHD-2对HICS以及冰淇淋头痛的诊断标准。在寒冷刺激刺激上腭时，37%的受试者报告了头痛，其中只有一半的受试者符合ICHD-2的诊断标准。大多数受试者主诉为额部或颞部搏动性头痛。与没有头痛病史的人相比，偏头痛患者更容易出现冰淇淋头痛。

　　原发性刺痛性头痛

　　原发性刺痛性头痛(PSH)的特点是自发性单一的刺痛或持续几秒的连续性刺痛发作。发作频率不规则，每天从一次发作到数次发作。疼痛主要位于三叉神经第一支的分布区，即眶部，颞叶或顶叶。PSH是一种罕见的头痛综合征，其患病率尚不清楚。

　　Ramon等学者分析了一家三级头痛中心严格单侧发作的100例头痛患者，100例患者中只有一例为PSH。该种类型头痛的潜在病理生理学机制也是未知的。

　　一项研究调查了脑静脉回流障碍与PSH之间可能的相关性。在诊断为其他类型的头痛患者中，比如偏头痛、紧张型头痛、不伴视乳头水肿的颅高血压(ss-IHWOP)、劳累型、咳嗽和性活动相关的头痛等患者，其硬脑膜静脉窦狭窄的发病率更高。

　　对8例症状性PSH患者进行回顾性分析表明，在所有患者中，MRV检查显示静脉窦狭窄，作者假设PSH与静脉窦狭窄之间可能存在相关性，并且可能存在未诊断的ss-IHWOP参与PSH的发生。

　　另一项研究证实了上一项研究的结果，7例患者中有5例存在静脉狭窄，但对照者没有狭窄表现。然而，这些结果需要在更大样本量的研究中加以证实。此外，还需进一步证实两者之间的因果相关性。临床采用吲哚美辛治疗效果较好。