围手术期卒中管理 4 大要点

　　围手术期卒中是一种潜在致命性的并发症，在非心脏手术中的发生率约为0.1%~0.6%；尽管其发生率较低，但会导致围手术期死亡率显著增加，制定相应的预防策略至关重要。麻醉学和重症监护神经科学学会（SNACC）就这一问题发表了共识声明。

　　而BritishJournalofAnaesthesia杂志也发表了一篇由美国学者Sanders教授等撰写的评论，基于SNACC声明的基础上，回顾了针对卒中高危风险患者的围手术期管理方法，并讨论了针对既往有卒中的患者何时开展手术的问题。

　　SNACC：有关围手术期卒中的共识声明

　　SNACC有关围手术期卒中的推荐主要包括以下几方面：

　　（1）明确危险因素；

　　（2）β肾上腺素能受体阻滞剂的作用；

　　（3）抗凝和抗血小板药物的使用；

　　（4）近期手术后择期手术的时机。

　　多项流行病学研究显示围手术期卒中的独立预测因素包括高龄、脑血管病病史、肾衰、房颤以及心脏瓣膜病。在非心脏手术患者中，≥5项危险因素的患者其卒中风险高达1/50。

　　有关β受体阻滞剂，POISE-1研究显示，对于伴有心血管危险因素的非心脏手术患者围手术期给予美托洛尔显著增加卒中和死亡的风险；而近期Cochrane数据库的综述也支持这一观点。近期在非心脏手术患者中进行的大型观察性研究表明，与其他β受体阻滞剂（比如阿替洛尔和比索洛尔）相比，即使临床常规给予美托洛尔均会显著增加卒中的风险，即使是在控制了潜在的危险因素之后。

　　有关围手术期阿司匹林与卒中风险，近期POISE-2研究发现，对于伴有心血管危险因素的非心脏手术患者，围手术期继续阿司匹林治疗并没有降低卒中的风险，反而会显著增加出血的发生。而相反，起始阿司匹林治疗会降低卒中的风险。

　　最后，有关手术时机问题，共识推荐指出，卒中和择期手术之间需要至少间隔1个月，尽管既往研究显示并没有不良事件风险增加。

　　卒中后手术时机：影响死亡率和围手术期卒中吗？

　　围手术期评估的一大难题是对于近期有血管性事件的患者何时进行手术；因为脑血管病是围手术期卒中的一个重要危险因素。自共识声明发表以来，有关缺血性卒中患者进行非心脏手术的时机又发表了新的研究数据。

　　既往研究并没有显示卒中患者手术时机与不良预后之间的相关性；而近期Jorgensen等一项分析显示卒中后6-9个月之间手术与围手术期死亡率、卒中和重大不良心血管事件之间存在可疑的相关性。

　　Jorgensen等纳入了大量在卒中后6个月内进行手术的患者，为增加手术时机对卒中影响的统计效力。尽管这是一项观察性研究，但可能表明了卒中后患者的手术时机需要至少推迟到6个月后。重要的是，缺血性卒中后即使是微小的手术也与不良预后显著相关。

　　在既往一项纳入414985例择期关节置换术患者的分析中，仅有118例患者（0.02%）在6个月内患有卒中。因此，作者推测临床医生会选择避免在卒中发生后的短期内进行择期手术，因为这一时期风险较高。

　　围手术期卒中高危患者尚未解决的问题

　　何时对卒中后患者进行急诊手术，比如髋关节骨折修补术，仍没有明确答案。在这种情况下，治疗急症的压力使得临床医生陷入了两难的境地。治疗抉择需要权衡脑血管的易感性和外科治疗之间的关系。在某些高危情况下，与早期手术相比，延迟手术可能危害更大。目前尚没有数据指导在这种情况下的临床实践。

　　对于时间敏感性的手术（比如说癌症），推迟手术需要谨慎。然而，也需要认识到某些癌症手术的绝对死亡风险较低，需要根据当时的临床情况进行判断。需要与患者进行充分考虑，如果能够减少围手术期风险，可以考虑推迟手术。SNACC共识中有关这一问题也进行了详细阐述。

　　其他未解决的问题还包括卒中诊断的异质性对于围手术期卒中发生的相对影响（包括卒中的严重程度，脑血管支配区，临床症状体征等），围手术期出血性和缺血性卒中的管理，未发现的卒中对于手术结果的影响，如何管理既往有短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，对围手术期药物的管理，包括更高选择性的β1受体阻断剂的临床获益等等。

　　其他需要考虑的围手术期危险因素还包括血流动力学的控制以及心律失常。此外，围手术期房颤也是围手术期卒中发生的危险因素之一。近期数据表明围手术期房颤增加长期卒中的风险，针对其进行的预防和管理需要进一步关注。

　　总结

　　总之，卒中对于现代手术治疗来说仍然是一个潜在致命性的并发症。SNACC共识声明为临床实践提供了重要的指导，并且也强调了目前临床中存在的问题。

　　考虑到在非心脏手术中这种情况的发生率较低，未来的研究需要大型的数据库以便为这些高危患者提供更好的临床治疗。笔者乐观地认为未来将会进一步明确可以干预的相关危险因素。