急性卒中血管内治疗显著改善功能预后

　　急性缺血性卒中患者进行血管内治疗可改善血管再通率；但既往研究结果显示，血管内治疗的患者功能预后不同。

　　为更进一步明确血管内治疗对患者功能预后的影响，来自加拿大的学者Badhiwala等进行了一项Meta分析，旨在评估急性缺血性卒中患者血管内机械取栓术与临床预后之间的相关性。研究发表于近期的JAMA杂志中。

　　研究介绍

　　作者系统性检索了截至2015年8月之前MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Google学术以及Cochrane数据库中发表的文献。纳入的研究为采用机械取栓术进行血管内治疗与标准内科治疗对比的研究，也包括使用了静脉tPA溶栓治疗的研究。

　　使用随机Meta分析的方法分析所有预后结果的比值比（OR），并进行亚组和敏感性分析评估是否特定的影像学表现、患者、治疗或研究特征与功能预后改善相关。患者评估的功能预后指标包括90天时修订Rankin量表（mRS）评分，功能独立（mRS为0-2分）患者比例，24小时血管造影显示的血管再通，90天内症状性脑出血的发生率以及90天时全因死亡率。

　　该项Meta分析纳入了8项研究共计2423例患者，包括1313例进行血管内治疗患者，1110例进行标准内科治疗和tPA治疗的患者。Meta分析结果发现，血管内治疗与显著的治疗获益相关。557例（44.6%）接受血管内治疗的患者在90天时达到功能独立，而只有351例（31.8%）接受标准内科治疗的患者在90天达到功能独立；两组相比具有显著统计学差异。

　　与标准内科治疗相比，血管内治疗的患者中24小时血管造影再通率更高，而两组之间患者90天内症状性脑出血发生率以及全因死亡率无显著差异。

　　该项Meta分析的结论认为，在急性缺血性卒中的患者中，与标准内科治疗联合tPA溶栓相比，采用机械取栓术进行血管内治疗可显著改善患者功能预后，且血管造影显示的血管再通率更高；而并不增加90天内症状性颅内出血发生和全因死亡率。

　　同期述评

　　在JAMA杂志的同期述评中，来自英国的学者Wardlaw等对这一研究也进行了精彩点评，并就临床医生十分关心的几个关键问题进行了阐述。

　　1.哪些患者可以进行机械取栓术？

　　该项Meta分析中纳入的患者均为颈动脉支配区梗死患者，绝大部分患者年龄小于80岁，病情较为严重（NIHSS评分为16分），但很少有合并症（尽管大部分患者有高血压）。

　　2.行机械取栓术最晚的时间窗？

　　大部分研究是在6小时内进行的治疗，从发病到开始治疗的平均时间为4小时；在3小时内和3小时之后进行治疗的患者预后没有显著差异；但治疗可以获益的最晚时间窗尚不明确。

　　3.如何更好地进行机械取栓术？

　　该项meta分析的亚组分析也显示当机械取栓术与静脉溶栓联合治疗时疗效会更好。此外，新一代的支架取栓器优于第一代的装置。

　　4.有多少患者可以行机械取栓术？

　　目前证据表明接受机械取栓术治疗的患者其血栓必须位于正确的血管解剖区，在机械取栓术之前接受静脉溶栓治疗。不同的研究中，能够满足上述条件患者的比例不同，从12.5%到35%不等。

　　5.哪些医院可以实施机械取栓术？

　　成功的血管内治疗需要高度结构化的医疗组织以及多学科合作团队。在本项Meta分析中，几乎所有的血管内治疗均是由接受过专门训练，有经验的神经介入科医生进行的，包括放射科医生、血管外科医生和神经内科医生。