一文读懂睡眠障碍

　　作为一个健康人，我们经常会关注自己的睡眠情况，昨晚我睡眠够不够、有没有做梦、今天精神又怎样、生活有没有受影响？有些人甚至成魔。不言而喻，睡眠对我们影响重大，那么每天成千上万个病人的睡眠情况怎么样？对其病情有影响吗？影响又有多大？即使不是精神科，身为主管医生的你了解吗？

　　为了更好的帮助临床患者康复，来自康涅狄格大学医学院心理系的Kamath教授针对患者的睡眠障碍做了详细描述，包括睡眠障碍发生，与原始疾病的关系，病因、诊疗等各个方面，并发表在2015年的PsychiatrClinNAm。

　　研究显示患者伴发睡眠障碍的发生率远高于正常人。更让人担心的是，患者经常只关注原始疾病而忽略了睡眠问题。有时，睡眠障碍是疾病症候群的一部分，具体包括：失眠、嗜睡、睡眠呼吸障碍、多动腿综合征（RLS）、周期性肢体运动障碍（PLMD）、快速眼动行为障碍及发作性睡病。

　　大量的报道显示癌症病人多伴有睡眠障碍。心血管疾病、神经系统疾病、呼吸障碍、肠胃系统疾病、疼痛及其他系统疾病患者伴发睡眠障碍的报道也在逐步增加。但是仍缺乏系统研究。本文将尽可能详细地介绍不同疾病患者的睡眠问题，主要以癌症患者为主，并跟据现有证据试图从病理生理学、评估及管理上提出几点建议。

　　DSM-5中睡眠障碍相关部分有明显变化，淘汰了由躯体或是心理疾病引起的睡眠障碍这一亚群，原发性失眠或是嗜睡症也简化为失眠症或嗜睡症，如果伴有躯体或心理疾病需注明两者之间的关系。

　　但相应的诊断标准并没有下降。变得更加简化、适用。这些变化突出了睡眠障碍与原始疾病的动态关系，同时也重点强调了睡眠障碍的重要性，将睡眠障碍作为一个独立的关注点，需要准确评估、处理。

　　常见系统疾病患者睡眠障碍

　　1.癌症患者的睡眠障碍

　　癌症患者的睡眠情况吸引了大多数人的眼球，其流行病学、病理生理学、评估及治疗方面都有研究。越来越多的证据表明睡眠障碍明显降低了癌症病人的生活质量和社会功能，甚至增加了癌症病人的死亡率。癌症类型、不同时期、治疗情况及副作用发生程度、共病等不同，癌症患者睡眠障碍的发生率在25%~60%之间。

　　其中最常见的是失眠症。失眠可能是首发症状，或是长期存在，又或是症候群之一，平均每星期有三个晚上会失眠，表现为入睡困难或睡眠中醒觉（>30分钟），睡眠比例下降（睡眠效率<85%），不同程度的影响日间社会功能，患者为此痛苦。失眠也成了影响癌症及其治疗的第二大生物和/或心理因素。

　　2.神经系统疾病患者睡眠障碍

　　研究显示，多发性硬化患者睡眠障碍的发生率明显高于正常人，发生率25%~62%。睡眠障碍是导致疲劳的最关键原因，使患者更加衰弱。睡眠效率的下降与患者疲劳程度成明显的正相关。同时睡眠障碍与患者发生抑郁、焦虑、残疾及生活质量的下降也存在相关性。患者常见的睡眠障碍包括失眠、不安腿综合征、睡眠呼吸障碍。可能与炎症及褪黑素水平紊乱有关。

　　癫痫，另一个伴有高睡眠障碍发生率的神经系统疾病。研究表明痉挛发作影响睡眠结构，近期一项研究结果表明，癫痫患者痉挛发作时，快速眼动期睡眠相明显缩短，而I期睡眠相明显增加。睡眠结构紊乱进而影响睡眠质量。

　　另一个可能的原因是抗癫痫药物的副作用。也有证据显示某些类型（如部分性发作）的睡眠障碍可能是疾病的固有表现。睡眠障碍影响患者生活质量及恢复能力。癫痫患者常见的睡眠障碍有失眠、睡眠呼吸障碍及周期性肢体运动障碍（PLMD）。

　　睡眠呼吸障碍在神经肌肉系统疾病中也很常见，如肌萎缩侧索硬化症及重症肌无力，遗传性肌肉疾病中的肌强直性营养不良，神经退行性疾病中的多系统萎缩及阿尔兹海默病。

　　3.疼痛综合症患者的睡眠障碍

　　多种风湿病（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、骨关节炎、系统性红斑狼疮及格林综合症等）合并疼痛综合症的患者都有睡眠障碍。疼痛及睡眠障碍增加了这些患者抑郁、焦虑及疲劳的危险性。

　　中缝大核神经元调节丘脑皮层的痛觉通路，而这些神经元又受到睡眠-觉醒环路的调节。深睡眠时抑制疼痛神经元被激活，觉醒时疼痛神经元被激活。因此睡眠剥夺，尤其是快速眼动期睡眠剥夺可导致痛阈降低。

　　4.其他系统疾病患者的睡眠障碍

　　发生心血管意外（急性心肌梗死、冠脉旁路移植术、经皮介入术）的患者恢复期时睡眠障碍发生率也高于正常人。其睡眠障碍也与患者抑郁、焦虑发生率密切相关，同时也影响患者的治疗依从性、功能恢复及心脏康复。部分肠胃疾病患者也易伴有睡眠障碍，如胃食管返流症、消化性溃疡、炎症性肠病、肠易激综合症及肝脏疾病。可能与炎症通路有关。

　　睡眠障碍的危险因素

　　发生睡眠障碍的危险因素是多方面的。包括个体倾向、急性及慢性因素。确定的生物学因素包括焦虑或情绪疾病既往史或家族史、物质依赖个人史或家族史，这都会提高患者睡眠障碍的易感性。心理或社会因素包括高应激反应、高性欲、高睡眠反应性、人际冲突等。

　　1.诱发因素包括躯体或心理疾病导致睡眠-觉醒环路紊乱，如前炎性细胞活素水平升高、原有疾病的共有症状或共病等。

　　2.癌症或癌症治疗中出现的心肺相关性疾病、疼痛或是疲劳症状、肠胃功能紊乱等都会诱发或加重睡眠障碍。

　　3.药物的直接或间接副作用也会导致睡眠障碍，如治疗自体免疫性疾病的皮质类固醇、化疗或是生物制剂等。

　　4.社会心理因素如反复住院、疾病带来的痛苦、诊疗不确定性、负性社会事件（失业）等都会加重睡眠障碍。

　　5.睡眠问题持续存在以及共病症状又会导致睡眠不良行为，如认知扭曲、长期依赖药物或是乱用药。如此反复，恶性循环。

　　6.某些药物突然撤药也会加剧睡眠障碍，如苯二氮卓类、非苯二氮卓类催眠药、以及包括阿片类药物、三环类抗抑郁药、抗组胺剂在类的其他中枢系统镇静药等。

　　7.除此之外，医院环境因素也会加剧睡眠障碍。如医院夜间常规巡视、治疗流程、室友作息习惯、噪音、甚至房间温度等多种因素都会影响病人的睡眠。

　　睡眠紊乱会严重影响患者的恢复，进一步增加患者痛苦、影响其人际关系及社会功能，降低生活质量。而且，睡眠障碍带来的一系列连锁反应，包括白天疲乏、烦躁、易怒、情绪不稳、认知损害，会严重影响患者的判断能力，甚至不愿配合治疗，疾病恶化、共病率及死亡率攀升，如此恶性循环，治疗依从性大大降低，预后越来越差。

　　发病机制

　　越来越多的证据表明慢性炎症及先天免疫系统的异常激活导致包括睡眠障碍在内的一系列症候群。动物模型及人体实验研究证明选择性前炎性细胞活素系统紊乱可诱发「疾病综合症」，包括抑郁、疲乏、睡眠障碍。

　　当然这其中也少不了下丘脑-垂体-肾上腺轴的作用，影响神经递质5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的生成与释放，出现一系列异常行为，包括睡眠紊乱。也有研究显示心理压力通过交感神经系统激活前炎性细胞活素及其信号通路，使症状进一步加重。

　　患者，尤其是癌症或心血管疾病患者，其行为并发症与体内炎症及神经内分泌紊乱存在密切联系。患者并发的疲乏、抑郁、认知损害及睡眠障碍等行为问题越多，其前炎性细胞活素水平越高、体内皮质醇节律越低平，并伴有明显的交感神经系统激活、神经递质水平紊乱。这可能提示疾病之间存在共同的病理生理机制。