TIA 管理双重困境：入院否？双抗否？

　　短暂性脑缺血发作（TIA）是神经内科急症之一，也是急性缺血性卒中发生的重要危险因素。据估计1/8的卒中患者前驱期表现为TIA症状。

　　而面对TIA患者，医生的诊治其实并不容易，可能面临许多问题，其中最重要的两个问题是：TIA患者需不需要住院治疗？需不需要给予双重抗血小板治疗？

　　近期，TheNeurohospitalist杂志发表了一篇由美国Silver教授等撰写的综述，结合临床研究和实践经验，详细解释了如何应对这两个治疗难题。

　　TIA的定义

　　2009年美国AHA/ASA定义TIA为「由于局灶性脑缺血导致的短暂的神经系统功能障碍发作，并且不是由于永久性脑梗死所致」。目前，TIA和卒中的诊断很大程度上依赖影像学检查结果，并且可能超过医生的临床判断。

　　TIA后卒中风险

　　一项早期进行的纳入1707例患者的研究发现，有5种因素与卒中风险独立相关，包括年龄≥60岁、糖尿病、TIA发作时间超过10分钟、肢体无力以及言语障碍等。后来建立的ABCD2评分目前已作为临床评估卒中风险的一种常用工具，该评分中所有成分均与卒中发生风险独立相关。

　　Johnston等根据ABCD2评分将TIA患者分为低、中、高危三组。低危患者ABCD2评分为0-4分，其2天、7天、90天后卒中风险分别为1%、1.2%和9.8%；中危患者为4-5分，风险分别为4.1%、5.9%、9.8%；高危患者评分≥5分，风险分别为8.1%、11.7%以及17.8%。

　　在ABCD2评分基础上发展起来的ABCD3评分包括年龄、血压、临床表现、持续时间、糖尿病以及双重TIA（定义为7天内出现TIA症状≥2次）。

　　ABCD3-I评分在ABCD3评分基础上另外纳入了两项影像学异常表现，包括颈动脉狭窄至少超过50%以及DWI成像显示弥散受限。一项研究显示ABCD3和ABCD3-I评分优于ABCD2评分。

　　快速治疗和评估

　　对TIA患者进行紧急评估和治疗可降低随后发生卒中的风险。2007年EXPRESS研究发现，接受早期评估和治疗的TIA患者卒中风险降低80%。

　　另一项SOS-TIA研究中，纳入1085例TIA患者，接受及时的内外科治疗后，90天卒中发生率为1.24%；这比预计的风险5.96%下降了80%。

　　是否需住院治疗？

　　尽管大部分研究均赞成需对TIA患者行紧急评估，但是否需要住院治疗尚没有明确的指南。Cucchiara教授等支持住院治疗，因为这样TIA患者可快速进行评估，以进一步明确潜在的病因和可能的治疗方法。

　　一些研究显示在卒中中心附属的专业化TIA诊所诊治的TIA患者，其总体TIA和卒中复发率大大降低；此外，也有一些研究支持在急诊进行患者评估与住院一样，均可降低复发性事件风险。

　　而在笔者的临床实践中，大部分TIA患者的评估均是在急诊TIA单元完成的。图1显示了这些患者评估和治疗的流程。如果患者存在症状性颈内动脉狭窄或房颤，可收住入院。

　　经济学考虑

　　Huynh教授等认为，对于TIA发作后24小时内卒中风险>5%的患者收住入院是符合成本-效益的。高危TIA患者收住入院可为其提供更好的及时性治疗，总体获益约为$55044/质量校正生命年（QALY）。

　　然而，Martinez教授等研究显示在TIA诊所进行评估并得到有效治疗的患者，其花费大约为住院患者的1/5，在该研究中住院患者大约减少了77.8%，每例患者节约$1537.90。

　　因此，笔者认为，在建设良好的社区服务机构，包括TIA诊所和专业化的TIA观察单元中，大部分TIA患者能够得到与住院相同的获益，降低卒中风险，并且花费明显减少。

　　是否需联合抗血小板治疗？

　　二级预防研究

　　MATCH研究比较了发病3个月内缺血性卒中或TIA患者，采用阿司匹林联合氯吡格雷与氯吡格雷单药治疗18个月，其缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡或再住院（主要终点）的患者比例。研究结果显示两组达到主要终点患者比例分别为15.7%和16.7%，无显著统计学差异；单抗治疗组危及生命的出血发生率为1.3%，而双抗组为2.6%。

　　CHARISMA研究纳入了15603例患者，37%为卒中或TIA患者；比较阿司匹林单药与阿司匹林联合氯吡格雷治疗在心肌梗死、卒中或心血管病因性死亡（主要终点）患者比例方面的差异。

　　结果显示在主要终点和严重出血方面，两组均无显著差异。随后进行的SPS3研究也得到了类似结果。因此，基于这些研究，卒中二级预防指南并不推荐长期联合双重抗血小板治疗。

　　除此之外，还有一些研究评估了除氯吡格雷外可与阿司匹林联合治疗的药物，比如双嘧达莫。ESPS-2和ESPRIT研究均比较了阿司匹林单药与阿司匹林联合双嘧达莫治疗的效果，结果均显示双抗治疗优于阿司匹林单药治疗。

　　但后续一项名为PROFESS的研究，纳入了20332例患者，结果显示单抗与双抗治疗组在主要终点方面无差异，且双抗显著增加出血风险。