重症脑血管病的血压管理要点

　　重症脑血管病通常指导致严重神经功能损害，出现呼吸、循环等多系统功能障碍的脑血管病。严重神经功能障碍指意识障碍、吞咽障碍、偏瘫、癫痫等，严重多系统功能障碍是指呼吸障碍、循环障碍、内环境紊乱、肝肾功能障碍等。

　　目前各国颁布了多种脑血管病诊治指南。2014年美国心脏病学会/卒中学会（AHA/ASA）颁布了伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见，2015年美国神经重症学会颁布了大面积半球梗死管理指南。

　　重症脑血管病管理方案分为总体管理和专科管理，总体管理包括：1.气道管理；2.血压管理；3.体温管理；4.疼痛管理；5.血糖管理；6.血钠管理；7.血红蛋白管理；8.营养支持；9.预防深静脉血栓；10.护理；11.医学伦理等。

　　专科管理包括：1.监测：临床神经功能监测、神经影像电生理和神经多生理功能监测；2.颅内压管理：监测和管理；3.惊厥发作；4.手术治疗。

　　急性缺血性脑卒中患者血压管理

　　1.AHA/ASA建议如果急性缺血性脑卒中后血压显著升高，符合静脉溶栓标准患者将血压控制在180/105mmHg以下，如收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可考虑在发病24小时内降低血压15%。

　　2.我国指南结合国情推荐：急性缺血性脑卒中患者的收缩压＞200mmhg或舒张压＞110mmHg或伴有特殊疾病（如动脉夹层、心功能不全或心肌梗死等）可行降压治疗。对准备接受溶栓治疗的患者血压控制在收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg。

　　3.美国神经重症协会推荐对LHI血压维持平均动脉压为85mmHg，收缩压维持在220mmHg以下，并建议对LHI患者应减少血压大幅变异。

　　4.中国重症脑血管病管理共识（2015版）中提到尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗有何不同。接受溶栓治疗的患者血压降至180/100mmHg以内。降压治疗应慎重，避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异。

　　急性出血性脑卒中患者血压管理

　　1.2014ESO脑出血治疗指南推荐在发病后6小时内将收缩压快速降低至140mmHg。

　　2.2015年美国脑出血治疗指南指出将收缩压控制在150~220mmHg之间，无禁忌证的患者血压快速降低至140mmHg是安全的，有效改善功能预后。

　　3.近年来的研究提出了强化降压的理念，积极强化降压可使不同基础血压水平的患者获益，将收缩压控制在130~139mmHg可最大获益，有待在临床实践中进一步证实。

　　4.INTERACT2的一项分析结果显示，为减少血肿扩大，脑出血后的降压治疗要达到三个目标，即做到早期（发病1小时内），降压达标（＜140mmHg）和降压效果持续（大于24小时）。

　　5.我国指南推荐当急性脑出血患者收缩压＞220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压，当患者收缩压＞180mmHg时，可调整降压速度，结合患者的临床表现进行降压治疗，将160/90mmHg作为进行性脑出血患者血压控制的参考目标，早期积极降压治疗有效性还有待进一步验证。

　　6.中国SAH诊治指南有证据显示收缩压超过160mmHg，再出血风险增加，我国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐存在动脉瘤未经治疗的蛛网膜下腔出血患者血压控制在160mmHg以下，同时避免继发脑出血。