实践指南：卒中诊断小诀窍

　　卒中是一类常见的致残性和致死性疾病。由于缺乏确定性的诊断性检查方法，又需要紧急干预以挽救脑功能，因此医生对卒中进行快速和准确识别至关重要。

　　近期BMJ一篇综述总结了卒中临床诊断的一些小诀窍，包括典型和不典型症状如何识别，各种检查方法的应用，以便帮助临床医生更好地诊断和识别卒中。

　　什么是卒中？

　　传统意义上卒中的定义为：突然出现的局灶性神经系统功能障碍，并持续存在超过24小时（或导致早期死亡），且由急性脑血管损伤所致。血管损伤原因包括脑或脊髓血供不足（缺血性卒中，动脉或静脉）、自发性出血（原发性脑出血）和脑表面出血（蛛网膜下腔出血）等。

　　技术的进步促使了卒中定义的更新，目前卒中定义为急性发作的脑、视网膜或脊髓局灶性功能异常，影像（CT或MRI）或尸检显示与症状相关的局灶性梗死或出血，症状持续时间不限。但是该定义仍有待认可，尤其是在那些无法行MRI检查的地区。

　　典型症状：突发局灶性神经系统症状

　　1.卒中通常表现为自发性，突发的身体特定部位功能丧失。

　　2.常见的局灶性神经系统症状包括偏瘫（皮质脊髓束）、偏身感觉障碍（脊髓丘脑束）、单眼失明（视网膜或视神经）、偏盲（视放射）、复视（眼动通路）、言语障碍（优势半球）、视空间觉障碍（非优势半球）、笨拙或共济失调（小脑及其联系纤维）以及眩晕（前庭小脑），这些症状可能孤立性出现，也可能同时出现。

　　3.症状不同，所反映的卒中病因或结果通常不同。例如，头痛发生在约1/4的急性缺血性卒中患者中、1/2的颅内出血患者中及几乎所有的蛛网膜下腔出血患者中。头痛也可能反映了卒中潜在的病因（如颈动脉夹层、巨细胞动脉炎）或卒中的结果（如皮质缺血、颅内出血）。

　　不典型症状：隐藏的“变色龙”

　　有一些不典型的卒中症状可能不十分常见，但可与其他疾病相混淆，是因为这些症状：

　　1.没有明确的解剖学定位（比如神经精神症状、意识模糊或意识水平下降）；

　　2.为阳性症状（比如肢体异常运动、异手综合征或偏身投掷动作）；

　　3.看起来似乎是外周起源的（比如前庭综合征、其他颅神经麻痹、皮质-手综合征、单肢轻瘫等）；

　　4.孤立性（孤立性眩晕、双眼盲、遗忘、病感缺失、吞咽困难、构音障碍、喘鸣、外国口音或头痛）。

　　当患者存在已知的心血管疾病或其他危险因素时，这些不典型症状也很有可能是卒中的表现。

　　蛛网膜下腔出血

　　几乎所有患者都会出现突发、剧烈、弥漫性头痛，通常不伴局灶性神经系统症状或体征；可能不伴有颈强直。其他症状包括恶心（75%）、意识水平下降（67%）、局灶性神经功能障碍（15%）、眼玻璃体下出血（14%）、痫性发作（7%）、谵妄（1%）、根痛或心前区疼痛、严重高血压以及心电图改变。

　　脑静脉血栓形成

　　脑静脉或静脉窦血栓形成通常表现为逐渐进展的头痛，伴局灶性神经功能缺损、痫性发作以及意识障碍。然而，高达15%的患者其头痛发生是突然性的，称为“雷击样头痛”。

　　卒中的早期识别和诊断

　　FAST测试是一种社区用于辅助筛查卒中的简便工具（见总结1）。患者同时出现急性面瘫、手臂下垂或言语异常提示卒中的可能性，但可能遗漏后循环卒中以及可治疗的类似卒中的疾病（比如低血钾）。

　　另一种称为ROSIER评分的工具是在FAST基础上增加了视野缺损、下肢无力、意识丧失或晕厥以及痫性发作等症状，一项初步研究显示其敏感性优于FAST测试。