小 NIHSS评分背后隐藏的大血管问题

　　NIHSS&大血管闭塞相关性

　　目前基本达成共识，即NIHSS评分对急性缺血性卒中大血管闭塞确有预测价值。

　　早在2005年，Fischer等学者就在Stroke杂志发表了一个纳入了226例缺血性脑卒中患者的研究，研究结论得出NIHSS评分与血管闭塞事件和闭塞部位显著相关。

　　2013年在Storke发表的一篇纳入2152例缺血性脑卒中患者的研究得出了进一步的结论：NIHSS评分与前循环血管闭塞（包括大血管）有很高的相关性。

　　国内学者范文平等也在一个小样本（100例）研究中认为基线NIHSS评分对急性缺血性卒中患者的大血管闭塞具有一定的预测价值，尤其对于前循环大血管闭塞的预测价值较高。

　　但也有不同发声，Maas等的研究显示：虽然NIHSS评分对大血管闭塞的阳性预测值可以达到0.81，但灵敏度仅有0.48，即预示着大概有一半多的患者漏诊，这又让我在文初提及的对NIHSS预测大血管闭塞灵敏度的怀疑产生信心，但细嚼全文，其将大脑前动脉A1/A2段，基底动脉颅外段等也纳入大血管范畴，而这些血管的闭塞所引起的神经功能缺损症状并不严重。

　　综上所述，针对NIHSS评分对急性缺血性卒中大血管闭塞的预测价值是值得肯定的。

　　cut-off

　　在循证医学和精准医学当道的今天，大家凡事要追求一个可以定量、最好是无限接近于「金标准」的标准。针对第二个争议，即NIHSS评分是否存在准确预测大血管闭塞的截断值呢？废话不多说，干货奉上！

　　纵观以上数个研究，对NIHSS评分预测大血管闭塞的截断值仍然有所出入，但有一点可以肯定的是NIHSS评分对于前循环大血管闭塞的预测价值高于后循环。而预测后循环的相关量表，之前我科已在神经时间发文，在此不赘述。

　　时间依赖性

　　第二个研究不仅证实了第一个研究的结论，而且还给第一个研究加以补充和拓展延伸。

　　通过上述文献的分析，可以得出如下结论：

　　1.NIHSS评分完全可以作为预测缺血性脑卒中大血管闭塞的工具；

　　2.NIHSS评分在预测后循环大血管闭塞时的灵敏度较差；

　　3.NIHSS评分在预测大血管闭塞时有时间依赖性，发病超过6小时后的预测准确性差。

　　这让我们在临床工作中有效且合理利用NIHSS评分量表来评估缺血性脑卒中神经功能缺损严重程度，给急性缺血性卒中治疗方案的决策提供依据。

　　另辟蹊径，别有暗香

　　基于NIHSS评分量表纷繁复杂，是否有简单高效的评估量表可以挑战NIHSS评分量表呢，查阅文献，发现近年来有个把研究已经进行了相关报道，于此列举一二，望能笑纳。

　　2008年Bijen等研究者设计了一个供院前和门诊使用的评估量表LosAngelesMotorScale（LAMS）量表（图2），该量表纳入面瘫、上臂抬起、握力三项。

　　同样，在2014年Stroke杂志发表的一个纳入654个病例的研究中，其设计的RapidArterialoCclusionEvaluation（RACE）量表（图3），共有5个评估项目，分别为面瘫、上肢运动、下肢运动、凝视、失语（优势半球侧）或失用（非优势半球侧）。

　　2016年7月，在一项丹麦国家脑卒中中心的大样本队列研究中，其设计并验证了PrehospitalAcuteStrokeSeverity（PASS）量表，该量表仅仅纳入了意识水平提问、凝视和上肢肌力三项评估项目（图4）。

　　一个月后，即2016年8月，Stroke杂志发表了另一个研究，该研究设计了FieldAssessmentStrokeTriageforEmergencyDestination（FAST-ED）量表（图5），结论认为FAST-ED量表有比之前提及的RACE量表有更高的预测准确性。当然还有CincinnatiPrehospitalStrokeSeverity（CPSS）量表、3-ItemStrokeScale（3ISS）量表等，在此不再一一枚举。

　　通过上述各个量表分析发现，有2个评估项目「凝视」和「意识水平提问」分外惹眼，回顾范文平等的研究，其分析得出「凝视」和「意识水平提问」为大血管闭塞的独立危险因素。再纵观RACE量表、PASS量表和FAST-ED量表，尽管有些量表所涵盖的评估项目较少，但「凝视」、「意识水平提问」和「上肢运动」基本都予以涵盖。

　　这给我们一个提示，即不管上述众多量表是否能够真正得以推广应用于临床，当我们在临床实践中，发现有合并「意识水平提问」、「凝视」和「上肢运动障碍」三项中的一项或多项时，我们需要高度怀疑可能有大血管闭塞存在。

　　就算静脉溶栓已经启动，也应该尽快CTA或DSA明确血管闭塞情况，为后续的血管内开通赢取宝贵时间，切记不能为溶栓所耽误，因为大血管溶通率很低。

　　小NIHSS+大血管，保守或积极？

　　再回到文中最初提及的低NIHSS评分合并大血管闭塞，尽管NIHSS评分对预测大血管闭塞有较高的灵敏度，但是仍存在漏诊，而在临床实践中我们也真真切切遇见过这样的病例，针对此，我们是按照指南所说的对于小卒中进行双抗，还是尽早溶栓或（和）启动血管内治疗呢？

　　我想大多数医者倾向于尽早启用更加积极的方法，因为低NIHSS评分合并大血管闭塞很多时候是大血管的慢性闭塞，已经有侧枝开放，但终究因为代偿不完全而发病，这种情况下病情往往会进一步恶化。

　　尽管道理如此，但我们还是需要靠数据说话，哪怕是小样本的证据也能给我们坚持血管内治疗的医者予以信心。我们来看2014年JNeurolNeurosurgPsychiatry杂志发表的关于NIHSS评分≤5分合并有颈内动脉或大脑中动脉闭塞的病人中进行静脉溶栓和非静脉溶栓后的临床转归的研究。

　　该研究从5312例样本中找到88例平均NIHSS≤5.47分合并有劲内动脉或大脑中动脉闭塞的病例，其中47例（53.4%）未进行静脉溶栓或任何一种血管内治疗，41例（46.6%）给予了静脉溶栓或（和）血管内治疗。

　　研究数据表明非静脉溶栓或血管内治疗组在24小时后神经功能加重者达到22.7%，溶栓或血管内治疗组24小时后神经功能加重者为10.3%。住院期间非静脉溶栓或血管内治疗组神经功能加重者达到33.3%，溶栓或血管内治疗组神经功能加重者为12.5%，而3个月后分别为41.4%和15%，同时溶栓发生症状性颅内出血率为4.9%。

　　这些数据表明，低NIHSS评分合并大血管闭塞进行溶栓和血管内治疗虽然有一定的出血风险，但是更能获益。更多的证据还需要大样本，多中心的数据支持。

　　最后总结一下，NIHSS评分量表是脑卒中评估的一个重要工具，高效、适时和辩证施用才能够起到充分评估病情、精准决策治疗的作用。