横看成岭侧成峰 多少卒中非卒中

　　对于发病4.5小时以内的急性缺血性卒中病人，能否及时溶栓恢复灌注对患者的转归很重要。对于接诊医生，在较短的时间内根据患者的病史、临床表现、实验室和影像学检查（多为CT平扫）迅速做出诊断，快速筛选合适的患者给以溶栓治疗，具有很大的挑战性。

　　除需要评估其获益和出血风险外，很多时候不能除外假性卒中的可能。不少急性卒中样起病，甚至接受静脉溶栓治疗的病人，最终诊断并非缺血性脑血管事件，而是一组异质性很高的strokemimics（简称mimics）。提高对mimics的认识，减少误诊误溶率，是急诊神经科医生的一项重要挑战。

　　那么，在这场争夺时间的战役中，究竟有多少「卒中」迷惑过我们的双眼，恨不能再寻机会重新来过，对这些mimics病人的静脉溶栓勇敢地说声：No！

　　那些年，有多少「卒中」可以重来

　　研究表明，根据疑似卒中患者被送往的临床机构不同，mimics的发生率4.8%～31%不等，越专业的机构，比如卒中中心，有着越高的鉴别率。

　　2016年英国AngDawson等人进行的一项单中心研究显示，2011～2012年间连续15个月有2305名病人被送往StGeorge’sHospital卒中中心，有555名（24.1%）最终被诊断为mimics（ClinicalMedicine2016,16(5):423–6）。最近一项大型研究显示，近1/3的急性神经功能缺损症状不是由脑血管病所致。

　　在已经接受rt-PA溶栓治疗的患者中，mimics又占多少呢？数个回顾性研究，通过观察rt-PA静脉溶栓患者的初步诊断和出院诊断，发现mimics的比例介于1.4%～14%之间。

　　雾里看花花非花，解开mimics真面纱

　　综合近几年各卒中中心的研究数据，排在前几位的具有迷惑性的strokemimics大致为以下几种：

　   癫痫

　　癫痫发作后的Todd’s麻痹和卒中难以鉴别，在mimics中约占20%，是排第一位的原因。

　　这类病人可有癫痫病史，但若首次发病或家属不能准确提供是否有发作性肢体抽搐病史的时候，无疑会增加诊断的难度。癫痫发作多继发于先前的梗死或出血灶，做CT检查可发现病灶，但同时也容易误导为既往脑梗的基础上新发了脑梗，虽然MRI（尤其DWI）可以很好的帮助鉴别，但这在大多数卒中中心是无法急诊完成的，远水解不了近渴。

　　超过10%的癫痫会出现发作后麻痹，有研究显示Todd’s麻痹的症状缺损持续时间平均为173s，若发生了强直-阵挛发作，持续时间可能更长。除了Todd’s麻痹，癫痫的发作形式还可以是全面性发作、发作后意识障碍、不自主运动、尿失禁，都可能被误诊为卒中。

　　癫痫发作是溶栓治疗的相对禁忌证，所以接诊医生要尽可能的识别出这一类mimics。

　　代谢紊乱

　　低血糖是最常见的代谢紊乱，诊断似乎并不是一件难事，在急诊测一个手指血糖就可以明确，但有些情况却并非这么简单。患者通常会表现出自主神经症状（心慌、出汗），但也可以没有上述症状，而仅表现为神经系统缺损的症状体征。

　　这类患者多有胰岛素注射、酒精摄入、Addison’s病、胰岛素瘤等相关病史，患者出现症状时可有同步血糖下降，但若随着食物代谢和用药，患者血糖恢复，从而到达急诊室时并无异常发现，患者症状也已经减轻，很容易被误诊为TIA或缺血性卒中。所以，急诊血糖测定和详细询问病史，一个都不能少。

　　严重的低血糖在磁共振上表现为T2WI高信号和弥散受限，可累及皮层和皮层下白质，以枕叶、海马、胼胝体、内囊、基底节、中脑小脑脚为主。

　　高血糖也可以产生局灶性的症状，比如像偏侧舞蹈症的运动障碍，另外高钠/低钠血症、肝性脑病也可以产生局灶性症状，通常是由脑水肿引起的。

　　败血症

　　大概占了12%的mimics，可为脑病的表现，比如昏迷、无力和言语障碍，可能基于神经炎性反应和血脑屏障的破坏；亦可表现为体温过高/过低，心动过速，精神改变等感染症状；脑脓肿、脑炎/脑膜炎则可能会出现局灶神经功能缺损的症状。

　　败血症本身是卒中的一个危险因素，比如败血症导致的高凝状态；同时，卒中可以导致吸入性肺炎等一些继发感染，这两者相辅相成，相互影响，使鉴别存在一定难度。

　　急诊医生在接诊时要对病人既往的卒中史、遗留的缺损症状、用药史、感染史有一个清晰的认识，同时全面的体格检查亦非常重要。发热，炎性指标的升高等实验室检查可以辅助诊断败血症，但是在一些老年人中这些急性感染的证据可能并不明显。

　　偏头痛

　　偏头痛等原发性头痛占了mimics的10%左右。头痛是缺血性卒中的一个常见症状，约27%的病人在卒中发作时出现头痛。

　　典型的偏头痛以及有先兆的偏头痛并不难鉴别，但若头痛的同时，出现了神经功能缺损的症状，就很难和卒中进行鉴别了，如家族性偏瘫性偏头痛、伴神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增多症的头痛(HaNDL)等。

　　家族性偏瘫性偏头痛是常染色体显性遗传病，通常青少年时期就有第一次发作；脑干先兆偏头痛(旧称基底型偏头痛)可出现视力改变、眩晕、构音障碍和情绪改变。

　　转换障碍

　　一些功能性疾病，比如转换障碍，可以表现为急性肢体无力、感觉障碍、失声、癫痫、共济失调、眼盲等，疑似卒中，但是这类疾病常伴触发因素，易被环境或情绪如极度惊恐和焦虑所诱发，研究发现提示功能性疾病的阳性特征比器质性疾病的阴性特征更有意义。

　　比如Hoover’ssign阳性对功能性疾病的诊断价值远大于头颅CT阴性对器质性疾病的意义。功能性疾病的另一特点就是多次查体的不一致性，或者对于部分病人，医嘱引导下不能完成的动作，却能在不自主的情况下轻易完成。其他一些提示功能性疾病的依据包括：上肢出现Hoover’ssign，蜡样屈曲，不能用血管分布区/解剖定位来解释的功能缺损等。

　　GargalasS等的研究显示，在2011～2012年内被送往英国皇家学院医院卒中中心的1165名疑似卒中病人中，功能性mimics占到8.4%，其中女性病人占63.3%，肢体无力和言语不清是最常见的临床表现（JNeurolNeurosurgPsychiatry2015;0:1–5）

　　脑部肿瘤

　　尽管大多数脑部肿瘤引起的功能缺损都为慢性病程，但却有5%的可以有急性卒中样起病，多由瘤破裂/出血、肿瘤引起的占位效应和周边水肿带引起的血管压迫、梗阻性脑积水或Todd’s麻痹所产生。此时和缺血性卒中很难鉴别，即使在做了头颅CT检查之后。

　　在影像学上，胶质瘤通常可以通过占位效应、上覆皮层相对不累及、病灶不符合脑动脉供血区分布特点、特征性强化效应等和脑梗死相鉴别，但是一些累及皮层的占位效应不明显的低级别胶质瘤和亚急性期脑梗死在影像学上并不好鉴别。