醒后卒中 想说溶你不容易

　　早在20多年前，美国FDA就已经批准rt-PA作为急性缺血性卒中的首要治疗方法。但遗憾的是，由于rt-PA溶栓对时间窗的要求十分严格，大部分病人无法接受这一治疗。醒后卒中病人因为发病时间未知，长久以来更是与溶栓无缘。

　　都说对于卒中病人，时间就是大脑，难道对于每年数以百万计的醒后卒中病人，要白白放弃拯救大脑的机会吗？当然不！近年来关于醒后卒中的研究如火如荼，今天我们就来了解一下，醒后卒中的「前世今生」。

　　什么是醒后卒中？

　　醒后卒中指患者在睡眠时没有新发卒中症状，但觉醒后患者本人或目击者发现其出现了卒中的症状，英文名wake-upstroke或许更好理解。

　　醒后卒中的病因众说纷纭。

　　早在1998年，LagoA在Stroke杂志发表观点认为，有心肌梗死病史的病人更容易在晨起发生卒中[1]。

　　2007年Michel、Odier等人对813名缺血性卒中患者进行预后分析，其中127为醒后卒中，686为非醒后卒中，虽然醒后卒中和非醒后卒中患者的临床和影像学表现凡乎一致，但肥胖患者出院３个月随访时的死亡率较髙，而且３个月后醒后卒中的功能预后比非醒后卒中更差[2]。

　　在亚洲，日本学者Elliot等人在2010年对醒后卒中患者进行研究，他们认为高血压病史和吸烟史同样是醒后卒中的危险因素[3]。

　　然而在我国，2015年有一项对506位卒中患者进行的单因素分析显示，甘油三酯、空腹血糖、房颤病史都不是醒后卒中发病的预测因素[4]。

　　关于醒后卒中的预后，20年间依然未有定论。

　　2005年，加拿大一项多中心大规模调查显示，醒后卒中患者与发病时间明确的患者在死亡率上无显著差异，但醒后卒中患者功能转归不佳[5]；随后，韩国学者BeomJoonKim在Stroke发表的研究提示，醒后卒中患者的初始NIHSS评分显著高于与之相当的非WUS患者。应答分析显示，WUS患者更有可能出现「不良转归」，在mRS评分的分布上，功能性依赖趋势增加[6]。

　　如何确定醒后卒中发病时间？

　　是否对醒后卒中病人进行溶栓的核心问题是如何快速准确地判断发病时间，关于这个问题，学者们的步伐已经由假定患者睡眠时间中位数，进展到了头颅影像学检查。

　　目前，核磁错配是研究热点。

　　G?tzThomalla在LancetNeurol上发表研究显示，急诊DWI-FLAIRmismatch在识别发病4.5小时内的卒中患者上，敏感度62%，特异度78%，有83%的阳性预测值和54%阴性预测值[7]。

　　而在国内，中华医学会第十七次全国神经病学学术会议上，首都宣武医院也曾有相关报道。除此之外，CTP-DWImismatch、多模式CT都是溶栓决策的可选项。

　　溶栓？想说爱你不容易！

　　对于醒后卒中患者溶栓治疗的疗效和安全性，目前的临床证据十分有限，大部分临床研究都排除了醒后卒中患者。现有的研究大部分是小规模观察性研究报道，各家之言，不一而足。总的来说，目前研究表明，溶栓后症状性出血的发生率在0%~33%之间，患者良好预后的比例为10%~50%。

　　早在2009年，Barreto等人在Stroke杂志发表了一项纳入80例醒后卒中患者的研究，结果显示，采用溶栓治疗的46例患者，其预后与发病时间在3小时内行溶栓治疗的患者无显著差异[8]。

　　2013年，Manawadu的研究比较了68例醒后卒中溶栓患者与336例在4.5小时内溶栓卒中患者的预后，结果发现两组患者症状性出血的风险类似[9]。