细数卒中溶栓治疗的 10 种绝对禁忌证

　　静脉rt-PA溶栓治疗是急性缺血性卒中患者最有效的治疗方式之一。为避免一些溶栓治疗的禁忌证，保证溶栓安全有效实施，需认真评估选择适合进行溶栓治疗的患者。

　　近期，TheNeurohospitalist杂志发表了一篇由美国学者Fugate教授等撰写的综述，详细阐述了溶栓治疗的10种绝对禁忌证和相对禁忌证。

　　绝对禁忌证

　　1.急性颅内出血（ICH）

　　近期AHA发表的急性缺血性卒中指南中指出头颅影像学发现颅内出血是rt-PA溶栓治疗的绝对禁忌证，包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿或者梗死出血转化。上述情况下溶栓风险绝对超过获益。

　　2.既往颅内出血病史

　　既往ICH病史是溶栓的绝对禁忌证，在这些人群中进行的溶栓治疗很少，但进行溶栓治疗的风险可能因患者情况而不一样，其取决于以下几个因素：

　　（1）既往ICH发病后的时间；（2）既往ICH的病因和治疗；（3）是否进行了外科血肿清除术；（4）残余脑软化灶的体积。MRI检查发现微出血病灶并不是溶栓的绝对禁忌证。

　　3.严重未控制的高血压

　　收缩压（SBP）>185mmHg或舒张压>110mmHg是溶栓治疗的排除标准。SITS注册研究发现，较高的SBP与预后较差或ICH增加相关；SBP与症状性ICH呈线性相关，而SBP与临床预后之间的相关性呈U型曲线。但研究也显示，如果溶栓前采用降压药物控制了高血压，其预后与未患高血压的患者没有显著差异。

　　4.前3个月严重头颅外伤或卒中

　　2%-10%头颅外伤患者可能会出现创伤后脑梗死，那么这部分人群是否可进行溶栓治疗？外伤患者通常伴有凝血功能异常，全身性损伤和骨折会增加全身性出血并发症的风险。

　　脑挫伤、颅骨骨折、弥漫性轴索损伤等均会增加ICH的发生率。而前3个月发生过缺血性卒中的患者在溶栓治疗时ICH风险会大大增加。因此，前3个月严重头颅外伤或卒中均被认为是绝对禁忌证。

　　5.血小板减少和凝血功能障碍

　　尽管在临床工作中给予rt-PA溶栓治疗前无需等待患者血小板计数结果，除非怀疑患者存在血小板减少症。目前AHA指南及药品说明书均指出血小板计数<100000/mm3是溶栓治疗的禁忌证。

　　服用华法林治疗但INR>1.7或者部分凝血活酶时间>15s是溶栓治疗的绝对禁忌证。服用华法林治疗但INR≤1.7的患者是否可以进行溶栓治疗尚存在争议。美国指南认为，如果患者在治疗前3小时内INR≤1.7，可以进行溶栓治疗；而欧洲指南指出如果正在服用抗凝药物的患者，不论INR水平均不能进行溶栓治疗。

　　6.服用低分子肝素患者

　　正在服用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）患者禁止使用溶栓治疗，因其会增加出血并发症的风险；研究显示与未使用LMWH患者相比，使用LMWH患者症状性ICH发生率高出8.4倍，死亡率高出5.3倍。因此建议在治疗前24小时内使用过LMWH的患者避免进行溶栓治疗。

　　7.服用直接凝血酶抑制剂

　　达比加群和阿加曲班可直接抑制凝血酶，防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。服用直接凝血酶抑制剂患者中进行溶栓治疗的疗效和安全性尚未得到充分研究。基于目前已发表的有限研究来看，仅建议凝血酶时间（TT）、aPTT以及PT等指标均正常的患者，可尝试进行溶栓治疗。

　　8.服用Xa因子抑制剂

　　越来越多的患者也在使用口服Xa因子抑制剂阿哌沙班或利伐沙班进行治疗，这些药物可延长PT或aPTT的时间，但尚不能准确的估计其抗凝效果。鉴于几乎没有研究报道此类患者行溶栓治疗，笔者建议不给于其常规溶栓治疗。

　　9.严重低血糖或高血糖

　　在溶栓治疗前必需进行血糖检查，既往ASA指南指出血糖低于50mg/dl（2.7mmol/l）或高于400mg/dl（22.2mmol/l）是溶栓治疗的禁忌证；但最近一版指南仅指出低血糖是禁忌证。血糖过低或过高均会加重脑缺血症状，高血糖与再通机会降低以及ICH风险增加相关。

　　这些人群进行溶栓治疗的研究并不多，在一项名为VISTA的注册研究中，纳入9例低血糖和23例高血糖患者，在这些人群中没有发现症状性出血。基于以上指南以及研究，笔者认为对于存在严重高血糖的疑似卒中患者进行溶栓治疗是合理的；给予葡萄糖输注治疗后仍不缓解的低血糖卒中患者也可考虑溶栓治疗。

　　10.早期影像学缺血性改变

　　首次头颅CT显示早期缺血征象并不是溶栓治疗的绝对禁忌证，但这尚存在争议。2013年AHA指南指出出现这些征象也可以进行溶栓治疗，而不管其范围多大。早期缺血征象包括基底节失去清楚的界限、脑沟模糊、局灶性肿胀和占位效应、灰白质交界不清等；其应该与明确的低密度（提示已发生了梗死）病灶相区别。

　　如果CT出现了明确的低密度病灶，则反映了更严重和不可逆性的损伤，这会增加出血转化风险。如果低密度病灶范围大于受累缺血半球面积的1/3，禁止采用溶栓治疗。