短暂性脑缺血发作(TIA)是神经科常见的疾病,碰到此类病人,你会用抗血小板药物预防复发么?答案可能太明显了,提出这个问题的人莫非脑子进水了?好的,那么请问其发生的概率是多少呢?
大家都会爆出一串数字,在发生TIA后6小时有1%,12小时有2%,2天有3%,7天有5%,14天有10%的病人会再次出现缺血性事件。为了减少这些可能性,我们会毫不手软地用上抗血小板药物。
那么对于NMO/NMOSD呢?虽然本类疾病少见,但现有的资料表明,其复发率高达80%,这和TIA首发后的再发概率是一个比较级么?TIA毫不犹豫用药预防,为何偏偏对NMO/NMOSD吝啬至此呢?两者都会造成病人的明显残疾嘛,如此之差别应该是医生思维的误区和对NMO/NMOSD的不了解吧!
对于NMO/NMOSD的预防性治疗没有公认指南,EFENS曾于2010年发布过一个指南对其有些许论述,但至今4年已过,时过境迁,对于知识更新巨快的医学领域,我们还是尽量根据最新文献来进行讨论。
用于预防复发的药物包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、米托蒽醌、环磷酰胺、美罗华等,这些药物的疗效均缺乏高级别的循证医学证据。
从单药预防情况来看,糖皮质激素可将年复发率(ARR)从1.48降至0.49,推荐剂量为2.5-20mg/d,但有研究表明以10mg/d为分界,10mg以上的疗效要优于以下者;硫唑嘌呤使用最为广泛,可将ARR从2.2-1.13降至0.4-0.6,推荐剂量为2mg/kg/d;霉酚酸酯可将ARR从1.28降至0.09,推荐剂量为2000mg/d;甲氨蝶呤可将ARR从1.39降至0.18,推荐剂量为17.5-50mg/周;米托蒽醌可将ARR从2.8降至0.7;美罗华可将ARR从1.7-2.6降至0.0-0.93(有关美罗华治疗的剂量选择此处不做深入讨论)。
如何在上述药物中确定治疗的阶梯,国内外均无定论。在国内,一些地方倾向于联用糖皮质激素和硫唑嘌呤作为预防复发的一线选择,如果疗效不佳,换用美罗华治疗。
国外的学者对阶梯的选择也存在分歧,有人推荐硫唑嘌呤作为一线药物,如果疗效欠佳,转为美罗华治疗,霉酚酸酯、甲氨蝶呤或米托蒽醌作为二线药物选择,三线药物为联合治疗(包括激素联合硫唑嘌呤或甲氨蝶呤;免疫抑制剂联合间歇性血浆置换;美罗华联合甲氨蝶呤或静脉丙球)。
此外,也有人推荐对于确诊的病患,首选硫唑嘌呤或霉酚酸酯,如果失利,转为美罗华治疗,如果用不起美罗华,硫唑嘌呤或霉酚酸酯联用糖皮质激素。
如果美罗华失利,可考虑尝试他克莫司、tocilizumab或伊库组单抗,这些药目前尚未得到公认,但已有相应个案报道(检索pubmed),有待进一步的疗效验证。
好了,针对这个病人的三个问题,我们衍生讨论了很多,这就是「基于问题学习(PBL)」的模式,通过每一个病例实际存在的问题去掌握和疾病有关的重要问题,形成自己对疾病的认识并完善诊疗策略。
为了应对部分喜欢问「后来呢?」的朋友,笔者再对这个病人的处理表个态:人病情有复发,不参考AQP4抗体的滴度来辅助判断,给病人加用硫唑嘌呤预防可能的复发,门诊随访。
安宫牛黄丸:清热解毒,镇惊开窍。用于热病,邪入心包,高热惊厥,神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。 同仁堂三七粉:跌打瘀血、外伤出血、产后血晕、吐血,衄血等血症,冠心病、高血脂、高血压等心脑血管疾病。
健客价: ¥598植物甙功效牙膏(预防龋齿虫牙问题)具有减轻牙龈炎症减轻,明显改善炎症引起的肿痛,促进牙周组织健康的功效。
健客价: ¥28.8前列通瘀胶囊(星光):活血化淤,清热通淋,用于慢性前列腺炎属淤血阻滞兼湿热内蕴症,症见;尿频尿急;余沥不尽,会阴、下复活腰骶部坠胀疼痛,或尿道灼热,阴囊潮湿,舌紫暗或瘀斑,舌苔黄腻等。 左氧氟沙星片:本品适用于敏感细菌所引起的呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染、肠道感染等。 番茄红素软胶囊:1:提高精力和机体免疫力。 2:抗紫外线辐射功能。 3:抑制诱变作用。 4:延缓衰老。
健客价: ¥485龙鹿胶囊:温肾、益气滋肾。用于元气亏虚,精神萎靡,食欲不振;男子阳衰,精寒无子,遗精阳痿,举而不坚;女子宫寒,久不孕育。 龙金通淋胶囊:彝医:夫色丕渣,西弗色哩哩诺奴诺,夫撒凯奴,吐土希合。中医:清热利湿,化瘀通淋。用于湿热瘀阻所致的淋证,证见:尿急,尿频,尿痛;前列腺炎,前列腺增生症见上述证候者。
健客价: ¥1386五子衍宗丸:补肾益精。用于肾虚精亏所致的阳痿不育、遗精早泄、腰痛、尿后余沥。 前列回春胶囊: 益肾回春,活血通淋,清热解毒。用于慢性前列腺炎以及由前列腺炎引起的尿频、尿急、尿道涩痛、淋浊、性欲减退、阳萎早泄等症。
健客价: ¥439苗医:旭嘎帜沓痂,维汕洼胗,维象祥丢象:夫热觉蒙。中医:清热解毒,疏肝利胆,活血化瘀。用于肝胆湿热,气滞血瘀所致的急慢性肝炎。
健客价: ¥35帕司烟肼片:与其他抗结核药联合,用于治疗各型肺结核、支气管内膜结核及肺外结核。并可作为与结核病相关手术的保护药,也可用于预防长期或大剂量皮质激素、免疫抑制治疗的结核感染及复发。 利福平胶囊: 1.本品与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治,包括结核性脑膜炎的治疗。 2.本品与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染的治疗。 3.本品与万古霉素 (静脉) 可联合用于甲氧西
健客价: ¥1841.吡硫翁锌气雾剂:适用于银屑病,脂溢性皮炎,皮脂溢出及其它鳞屑性皮肤病。 2.维胺酯胶囊:用于治疗重、中度痤疮,对鱼鳞病,银屑病,苔癣类皮肤病、及某些角化异常性皮肤病也有一定的疗效。 3.丹青胶囊:用于治疗寻常型银屑病进行期,冬季型症,属血热或兼血瘀证。症见皮肤红斑、鳞屑、清润肥厚、瘙痒、心烦、口渴或口干、便秘、溲黄等。
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健客价: ¥40用于治疗和预防多种真菌引起的感染,如头皮糠疹(头皮屑)、脂溢性皮炎和花斑癣。
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