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预防 NMO/NMOSD 的复发不要做纠结君

2017-03-15 来源:神经时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:对于NMO/NMOSD的预防性治疗没有公认指南,EFENS曾于2010年发布过一个指南对其有些许论述,但至今4年已过,时过境迁,对于知识更新巨快的医学领域,我们还是尽量根据最新文献来进行讨论。

  短暂性脑缺血发作(TIA)是神经科常见的疾病,碰到此类病人,你会用抗血小板药物预防复发么?答案可能太明显了,提出这个问题的人莫非脑子进水了?好的,那么请问其发生的概率是多少呢?

  大家都会爆出一串数字,在发生TIA后6小时有1%,12小时有2%,2天有3%,7天有5%,14天有10%的病人会再次出现缺血性事件。为了减少这些可能性,我们会毫不手软地用上抗血小板药物。

  那么对于NMO/NMOSD呢?虽然本类疾病少见,但现有的资料表明,其复发率高达80%,这和TIA首发后的再发概率是一个比较级么?TIA毫不犹豫用药预防,为何偏偏对NMO/NMOSD吝啬至此呢?两者都会造成病人的明显残疾嘛,如此之差别应该是医生思维的误区和对NMO/NMOSD的不了解吧!

  对于NMO/NMOSD的预防性治疗没有公认指南,EFENS曾于2010年发布过一个指南对其有些许论述,但至今4年已过,时过境迁,对于知识更新巨快的医学领域,我们还是尽量根据最新文献来进行讨论。

  用于预防复发的药物包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、米托蒽醌、环磷酰胺、美罗华等,这些药物的疗效均缺乏高级别的循证医学证据。

  从单药预防情况来看,糖皮质激素可将年复发率(ARR)从1.48降至0.49,推荐剂量为2.5-20mg/d,但有研究表明以10mg/d为分界,10mg以上的疗效要优于以下者;硫唑嘌呤使用最为广泛,可将ARR从2.2-1.13降至0.4-0.6,推荐剂量为2mg/kg/d;霉酚酸酯可将ARR从1.28降至0.09,推荐剂量为2000mg/d;甲氨蝶呤可将ARR从1.39降至0.18,推荐剂量为17.5-50mg/周;米托蒽醌可将ARR从2.8降至0.7;美罗华可将ARR从1.7-2.6降至0.0-0.93(有关美罗华治疗的剂量选择此处不做深入讨论)。

  如何在上述药物中确定治疗的阶梯,国内外均无定论。在国内,一些地方倾向于联用糖皮质激素和硫唑嘌呤作为预防复发的一线选择,如果疗效不佳,换用美罗华治疗。

  国外的学者对阶梯的选择也存在分歧,有人推荐硫唑嘌呤作为一线药物,如果疗效欠佳,转为美罗华治疗,霉酚酸酯、甲氨蝶呤或米托蒽醌作为二线药物选择,三线药物为联合治疗(包括激素联合硫唑嘌呤或甲氨蝶呤;免疫抑制剂联合间歇性血浆置换;美罗华联合甲氨蝶呤或静脉丙球)。

  此外,也有人推荐对于确诊的病患,首选硫唑嘌呤或霉酚酸酯,如果失利,转为美罗华治疗,如果用不起美罗华,硫唑嘌呤或霉酚酸酯联用糖皮质激素。

  如果美罗华失利,可考虑尝试他克莫司、tocilizumab或伊库组单抗,这些药目前尚未得到公认,但已有相应个案报道(检索pubmed),有待进一步的疗效验证。

  好了,针对这个病人的三个问题,我们衍生讨论了很多,这就是「基于问题学习(PBL)」的模式,通过每一个病例实际存在的问题去掌握和疾病有关的重要问题,形成自己对疾病的认识并完善诊疗策略。

  为了应对部分喜欢问「后来呢?」的朋友,笔者再对这个病人的处理表个态:人病情有复发,不参考AQP4抗体的滴度来辅助判断,给病人加用硫唑嘌呤预防可能的复发,门诊随访。

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