神经科视野缺损的诊治

　　视野缺损是许多神经系统疾病常见的症状之一，视觉通路不同部位损伤和不同疾病会导致不同的视野缺损。近期，SeminNeurol杂志发表了一篇综述，详细阐述了不同视野缺损类型的表现及治疗方法。

　　伴视野缺损的眼科疾病

　　1.年龄相关性黄斑变性（AMD）

　　AMD是大于65岁老年人中导致中枢性视力丧失的最常见病因，90%严重视力丧失的患者中伴有脉络膜新生血管形成及色素上皮细胞脱落等严重并发症。AMD患者活动减少，在家时间增加，抑郁和情绪障碍发生率增加。近期研究显示抗血管内皮生长因子（VEGF）类药物可改善患者的视力情况。

　　2.青光眼

　　青光眼性视野缺损包括多种类型，比如弓形缺损、鼻侧阶梯样缺损以及扇形缺损等。视野损害的程度越严重，对生活质量影响越大，视野损害的评估是疾病进展和治疗的最重要的预测因素。

　　伴视野损害的神经系统疾病

　　1.视神经疾病

　　视神经疾病可出现为不同类型的视野缺损（表1）。下文介绍了几种常见视神经疾病视野缺损的情况。

　　表1视神经疾病患者可能出现的视野缺损的类型

　　视野缺损的类型特征解剖学基础

　　生理盲点扩大超过生理盲点范围之外的视力功能下降视神经头部水肿导致视网膜神经纤维移位

　　中心暗点固定位于中心注视点的视野缺损乳头黄斑束受累

　　弓形缺损在上半象限或下半象限出现的弓形缺损视网膜弓状神经纤维受累

　　垂直性缺损涉及2个象限及以上的更为广泛的弓形缺损累及视网膜弓状神经纤维更为广泛的病变

　　楔形缺损（颞侧）外周较宽，靠近视野中心变窄的视野缺损鼻侧弓状束受累

　　鼻侧阶梯样缺损水平径线一侧鼻侧视野敏感度下降，伴暗点；另一侧正常下弓状纤维受累重于上弓状纤维受累的严重程度

　　（1）视神经炎

　　患者常见的视野缺损的类型包括弥漫性视野损害（48%）、垂直性缺损（15%）、中心暗点（8.3%）和弓形缺损（5%）；尽管视野缺损的表现很常见，但通常不会用于指导脱髓鞘性视神经炎的治疗。

　　（2）视乳头水肿

　　颅高压导致的视乳头水肿早期表现为生理盲点扩大。如不经过治疗，可导致进行性视野损害，包括鼻侧阶梯样缺损，弓形缺损以及视野收缩和广泛性视野变暗。在特发性颅高压的患者中，超过90%的患者伴有视野缺损。

　　（3）前部缺血性视神经病（NAION）：该病的视野缺损包括垂直缺损、弓形缺损和中央性缺损。目前康复治疗是唯一可改善患者生活质量的治疗方法。

　　2.视交叉病变

　　视交叉病变的视野缺损的类型包括双颞侧暗点、象限盲、偏盲和交叉性暗点，其表现形式取决于病灶的部位。常见的视交叉病变包括垂体瘤、鞍旁脑膜瘤或颅咽管瘤的压迫；手术治疗后患者视野缺损可逐渐恢复。

　　3.视交叉后病变

　　卒中和创伤性脑损伤是导致成人出现同向性偏盲的最常见病因，而在儿童中最常见病因为创伤性脑损伤和肿瘤。大约20%的卒中患者可伴有同向性偏盲。

　　视交叉后视野缺损的自然病史

　　神经系统疾病导致的视野缺损可在发病的前几个月内自发恢复，恢复的程度不一，取决于病灶损害的程度和部位，潜在的病因。但通常并不能完全恢复，仅局限在外周视野的恢复。

　　其恢复的潜在机制除了原发疾病的可逆性之外，神经系统可塑性在视野缺损的恢复中发挥了重要作用。

　　视野缺损对患者的影响

　　1.生活质量

　　研究显示视野缺损越严重，患者的功能丧失越严重，心理压力也越大。同时，这些患者还伴有其他方面的视觉问题，包括感光性损害，色觉异常，深度感知觉损害等，严重影响患者在复杂环境下的活动。

　　2.对阅读的影响

　　同向性视野缺损的患者会出现不同程度的阅读困难，这种获得性阅读障碍成为偏盲性阅读障碍，是由于计划和指导眼球运动能力缺失所致。

　　特定的视野缺损类型与更严重的阅读障碍相关，包括中央凹和中央凹周围受累，双侧视野缺损，右侧单侧同向性视野缺损，完全性偏盲以及中心暗点等。

　　3.对运动功能康复的影响

　　视野缺损反过来会影响其他神经系统疾病患者的康复，比如运动功能和感觉障碍的恢复。

　　4.对开车的影响

　　视野缺损的患者通常会伴有开车的障碍，交通事故的发生风险也随之增加。视野缺损会限制患者外出，影响患者工作，增加经济负担。各国的交通部门规定了准许开车的最低限度的视野要求