神经科夜班常见急症与应对策略：大内科篇

　　神经科值班无论是病房还是急诊，总是忙忙碌碌，马不停蹄，很难有歇息的时候。突发情况层出不穷，电话铃声此起彼伏。「喂，值班医生，0701床体温39℃」，「喂，值班医生，2202床抽搐了」，「喂，值班医生，1003床头痛」。面对如此纷繁的病人主诉，应该如何从容应对？

　　扎实的大内科功底、全面的神经病学知识储备、处变不惊的良好心态是成功处理值班时各种情况的三要素。

　　与其他科室有所不同，神经科医生值班，不仅要处理内科方面的症状，更多的时候还要解决神经专科相关问题。今天，我们先来简单梳理下神经科夜班时常见大内科急症与应对策略，下次我们再接着聊专科情况。

　　有一点必须强调，对住院患者而言，新出现的急症一定要小心原发病变化的可能。

　　发热

　　机体在致热原或各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围（口温≥37.3℃，耳温≥37.7℃），即为发热。

　　1.常见病因鉴别

　　感染性发热

　　各种病原体引起的局部或全身感染，均可出现发热。对神经科医生而言，除了神经系统感染外，由于瘫痪或意识障碍的患者较多，他们长期卧床，身上留置各种导管，还需特别警惕肺部感染、尿路感染以及导管感染。

　　非感染性发热

　　（1）中枢性高热：为发热的少见原因，但在神经科病房需重点考虑。多由于下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害所致，常见于脑出血、大面积脑梗死、蛛网下腔出血、癫痫、脑水肿、脑外伤等。

　　（2）自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。

　　（3）药物所致发热：一些抗生素，抗过敏药物等均可引起药物热，神经科医生还需警惕抗精神病药物引起的恶性综合征。

　　（4）其他疾病：如甲状腺功能亢进、结缔组织疾病等。

　　2.病史采集

　　（1）了解患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。

　　（2）回顾最近一段时间的体温，以判断发热持续时间与程度。

　　（3）观察发热的伴随症状与体征。

　　（4）询问病前传染病接触史、宠物接触史、工作史和旅游史等。

　　（5）掌握患者近阶段的用药和导管留置情况。

　　3.体格检查

　　生命体征评估，心肺听诊，腹部触诊，神经系统查体（特别是脑膜刺激征），仔细检查皮肤（特别是留置导管部位）有无破溃、脓肿、皮疹等。

　　4.辅助检查

　　血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养、尿常规、痰涂片、导管培养、脑脊液化验、胸部CT等，根据不同情况进行选择。

　　5.处理原则

　　（1）对因治疗；

　　（2）物理降温（冰敷，酒精擦浴等）；

　　（3）退热药物（吲哚美辛栓塞肛，对乙酰氨基酚口服，复方氨林巴比妥肌注等）；

　　（4）热退汗出可能导致血容量不足，必要时适当补液；

　　（5）避免盲目使用抗生素；

　　（6）必要时相关科室会诊。

　　恶心呕吐

　　恶心是一种可引起呕吐冲动的上腹部不适感，常伴有迷走神经兴奋症状。呕吐是胃或部分小肠内容物经食管从口腔内排出的现象，两者均为复杂的反射动作。

　　1.常见病因鉴别

　　（1）中枢性呕吐：颅内感染或颅脑外伤，脑血管疾病，癫痫（特别是持续状态），前庭功能障碍，药物与中毒，全身疾病（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿、颅内压升高）

　　（2）反射性呕吐：咽喉部刺激，消化系统疾病（炎症、溃疡、梗阻等），其他疾病（如心肌梗死、青光眼等）

　　（3）神经性呕吐：功能性呕吐，神经性厌食等。

　　2.病史采集

　　（1）了解患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。

　　（2）回顾恶心呕吐的病程，症状出现的时间和呕吐物的性状。

　　（3）观察恶心呕吐的伴随症状与体征。

　　（4）询问患者既往史，个人史（饮酒，毒物接触）和月经史等。

　　（5）掌握患者近阶段的用药情况。

　　3.体格检查

　　生命体征评估，判断有无休克、窒息等需要紧急抢救的情况，重点行腹部和神经系统查体（包括眼底检查）。

　　4.辅助检查

　　血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿HCG、腹部超声与平片、脑脊液化验、心电图等，根据不同情况进行选择。

　　5.处理原则

　　（1）对因治疗；

　　（2）禁食，必要时胃肠减压；

　　（3）对症止吐：甲氧氯普胺，异丙嗪；

　　（4）避免误吸，警惕剧烈呕吐引起的消化道出血；

　　（5）呕吐导致电解质紊乱，代谢性碱中毒和血容量不足等，应及时补液并定期复查相关指标；

　　（6）必要时相关科室会诊。