神经科临床定位诊断与辅助检查的“求同存异”

2017-03-13 来源：神经时间标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：神经科疾病偏偏要彰显它的复杂性和“高大上”的专业性，临床定位诊断与辅助检查并非完全平行，有时候病人有症候，有临床定位，但没有明显辅助检查的异常；反之，有时候病人有明显辅助检查异常，而没有临床症候。

　　对于脑和脊髓中枢神经系统的结构性病变，必须应用CT、MRI等影像学检查予以证实，对于脊髓前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头肌肉，则需应用神经电生理予以明确，而对于皮层刺激性病变或弥漫性抑制性病变，则需应用脑电图检查予以证实。

　　按照其他专科的常见情形，总能从辅助检查发现患者症候的对应性病变，这无疑是让医患皆大欢喜的。

　　然而，神经科疾病偏偏要彰显它的复杂性和“高大上”的专业性，临床定位诊断与辅助检查并非完全平行，有时候病人有症候，有临床定位，但没有明显辅助检查的异常；反之，有时候病人有明显辅助检查异常，而没有临床症候。

　　以MRI为例，与临床定位不符的情况可分为“有病无像和有像无病”两类，第一类主要是病人有临床症候，但影像学未有提示，包括以下可能：

　　1、成像条件所限，比如发生于脑干的急性腔梗，由于层太厚以至于木有扫到，引起假阴性；

　　2、判读者由于工作繁忙而漏报，而临床医生不能独立阅片，引起人为的假阴性；

　　3、由于病理过程本身所致不会在影像上留下明显痕迹，比如TIA、某些变性病或非特异性小脑炎等。

　　第二类是病人有明显影像学发现，但临床症候不明显，这主要指一些位于“静区”或特殊的病变，比如多发性硬化，其脑内的多发病灶能产生明显临床表现的仅占15%左右，大多是亚临床的。从这点来说，MRI有助于发现亚临床的病变，为临床定位诊断补充额外的信息。

　　对于神经电生理，情形与MRI类似，分为“有病无电和有电无病”。

　　“有病无电”的典型可见于感觉神经或植物神经小纤维的病变，病人有明显的感觉异常主诉或植物神经症状，但普通的针极肌电图和神经传导速度测定不能发现其病变，造成临床和电生理的脱节，此时如若不能进行深入的检查，比如感觉定量测定或皮肤活检，只能以临床为主做出定位诊断了。

　　大家都很了解“有电无病”，即为临床上病人没有明显问题，但电生理已予以反映。比如肌萎缩侧索硬化症，在新的Awaji诊断标准中，即使医生在临床上木有发现病人有某一区域下运动神经元的病变，如果在电生理上发现有神经源性损害，其价值等同于临床发现，由此可见，电生理的亚临床发现意义重大。

　　再比如重症肌无力，病人可以没有肢体无力的主诉，查体也难有阳性发现，但低频重复电刺激可测出上肢神经阳性，此亚临床发现也应有意义。但目前MG的临床分型中并未包括低频重复电刺激的解读，参照肌萎缩侧索硬化诊断标准的演变，可能将RNS阳性发现列为MG临床分型的参考依据只是假以时日的事了。

　　对于脑电图，大致情形相似。病人有明显的癫痫发作，但非发作时的脑电图可能是正常的。而有的病人脑电图依然可以发现尖波和棘波，但临床上木有癫痫发作。

　　从以上情况可以看出，临床定位诊断和相应的辅助检查之间的关系并非单纯的印证，我们应该重视它们的互相补充作用。在临床上我们大致会遇到四种情形：

　　1、临床定位诊断与辅助检查结果高度一致，此时辅助检查发挥的是印证，比如大多数时候的脑梗塞、脑出血；

　　2、临床定位诊断与辅助检查结果部分重叠，此时应将两者进行重叠相加，比如多发性硬化、肌萎缩侧索硬化；

　　3、辅助检查为阴性，不能印证临床定位诊断，此时以临床定位诊断为主，比如多系统萎缩、非特异性小脑炎等；

　　4、辅助检查阳性，而病人没有临床症候，此时应谨慎解读辅助检查的结果，比如不明临床意义的脑白质病变、无癫痫发作的异常脑电等。

　　总而言之，临床医生的核心本位是“临床”，我们必须以病人的症候为中心，进行临床定位诊断，辅以辅助检查进行验证以及补充，达到“求同存异”的境界，最终目的是为了明确病因和缓解病人的症状。

　　我们既不能掩耳盗铃脱离临床而盲目依赖辅助检查，也不能夜郎自大死抱狭隘的临床所见而忽略辅助检查给予的提示。

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