心得安在神经精神科的妙用

　　犹如「回字有四样写法」，如果不全知道，心有不安。这一扒不要紧，原来人家也是个贵族，其发明者因此而获得1988年诺贝尔奖。

　　心得安，通用名普萘洛尔，译者很有才，「得之而心安」，最早研发用于冠心病和心律失常。其后，因为其他更具选择性的β受体拮抗剂问世，心得安的应用似乎日渐凋零。

　　然而，墙内开花墙外香，因其非选择性β受体拮抗作用，心得安广泛应用于其他疾病的治疗，尤其是神经科。

　　咱们先来看看说明书，竟然无一神经科适应证，原来咱们一直在off-label应用。

　　适应证

　　1.作为二级预防，降低心肌梗死死亡率；

　　2.高血压（单独或与其它抗高血压药合用）；

　　3.劳力型心绞痛；

　　4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率的控制，也可用于顽固性期前收缩，改善患者的症状；

　　5.减低肥厚型心肌病流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状；

　　6.配合α受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤病人控制心动过速；

　　7.用于控制甲状腺机能亢进症的心率过快，也可用于治疗甲状腺危象。

　　心内科

　　首先是心内科，其适应证就不多说了，直接看上图。然而，随着其他更新、更特异的药物出现，使得心得安在心内科的应用减少。

　　神经内科

　　1.特发性震颤

　　病因不详，一种常见的运动障碍性疾病。09版原发性震颤的诊断和治疗指南中推荐，一线用药是普萘洛尔、扑米酮和阿罗洛尔。

　　普萘洛尔可有效减小50%的肢体震颤幅度（频率并不降低），但对轴性震颤（如头部、声音等）疗效欠佳。

　　2.焦虑状态

　　焦虑症理当是精神科疾病，但因神内门诊这类病人太多，就放在这里讲。首选药物是苯二氮?类抗焦虑药和SSRI和SNRI类药物，缺点是前者易成瘾和依赖，后者起效慢且贵。

　　而心得安具有抗焦虑和减轻应激的作用，可作为次选药，对躯体症状和植物神经系统症状效果尤佳。

　　3.偏头痛预防性治疗

　　偏头痛非发作期预防性治疗，包括五大类药物，β肾上腺素能受体拮抗剂为其中一种。研究早已证实心得安对偏头痛的预防作用，其循证医学证据较多，曾一度认为是偏头痛预防的首选药物。

　　钙离子拮抗剂氟桂利嗪循证亦较多，但锥体外系副作用风险可能较大，个人喜好心得安联用抗癫痫药托吡酯。

　　还有其他应用，比如红斑性肢痛症、不安腿综合征，甚至缺血性脑血管病和蛛网膜下腔出血，在此不作赘述。

　　精神科

　　1.精神分裂症

　　不熟悉，没有发言权。检索中文文献，最近仍有研究心得安治疗难治性精神分裂症的文章。

　　2.静坐不能

　　神经阻滞剂较为常见的副作用，一般药物治疗效果欠佳，常需减量或停药。据研究，心得安效果挺好，可能有奇效。

　　3.迟发型运动障碍

　　常见于长期服用抗精神病药物的患者，治疗较困难，有报道心得安有效果。

　　4.戒断综合征

　　急诊酒精戒断综合征发生率不低，病人表现为烦躁不安，甚至攻击行为，不好管理，给与安定或氯丙嗪或奥氮平，常常不奏效。

　　研究发现，心得安具有很好的效果，尤其是伴有震颤和快速性心律失常的患者。其机制可能是心得安可以抑制酒精戒断后脑内去甲肾上腺素增多。

　　神经外科

　　发作性自主神经功能不全伴肌张力障碍

　　又称发作性交感风暴，临床表现为高热、躁动、呼吸急促、血压升高、心动过速、多汗、去皮层或去脑强直、瞳孔放大，常见于重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、缺氧性脑病和脑积水等。

　　发生机制是由于累及间脑的自主神经中枢或其与皮质、皮质下和脑干间的联系纤维，从而导致自主神经功能紊乱，不同于间脑癫痫。可能有效的药物包括阿片受体激动剂、β受体拮抗剂、苯二氮?类、多巴胺受体激动剂等。抗癫痫药物无效。

　　消化科

　　食管胃底静脉曲张破裂出血预防

　　β受体拮抗剂（普萘洛尔）推荐用于食管胃底静脉曲张破裂出血的一级和二级预防。机制在于收缩内脏血管，减少内脏高动力循环，降低门脉高压，从而减少门脉高压性胃病及胃底静脉曲张的发生。

　　心得安联合套扎术治疗可作为食管胃底静脉曲张再出血的二级预防。

　　内分泌科

　　甲状腺功能亢进症与甲状腺危象

　　简单粗暴地copy第八版内科学的说辞。有研究显示，普萘洛尔与美托洛尔效果相当，但是前者抑制T4向T3转化作用强于后者。

　　其作用机制是：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4向T3转化，主要在治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状。