青少年抑郁症治疗指南：2015年NICE修改建议

　　目前世界范围内，约有2.8%的13岁以下儿童及5.6%的13~18岁青少年受到抑郁的影响1。所以，我们身边总是看到一些孩子出现情绪问题。而且，青少年持续的抑郁与严重的并发症相关，包括学习成绩和社会功能不佳2、成年期的抑郁复发3，以及自杀4，因此有效的治疗十分重要。本文主要涉及与心理治疗的选择、抗抑郁药治疗与心理治疗结合相关的建议，非常适合于国内精神卫生及心理治疗与咨询领域的同行参考学习。

　　一、评估和检查

　　●评估抑郁的儿童或青少年时，通常应考虑可能的合并症，患者及其家庭成员的社会、教育和家庭背景，并记录在患者注意事项中。信息中应包括患者与其他家庭成员、患者与其朋友和同龄人之间的人际关系质量。

　　注：这提醒国内同行，对于青少年抑郁症，一定不能忽视家庭背景和同龄朋友因素，人际支持网络对于青少年抑郁症的评估非常重要，父母应该了解这点，不要忘记配合医生或治疗师改善孩子的人际关系质量。

　　●基层医疗、学校及其他相关社区单位的医疗卫生专业人员应接受训练，以便检查抑郁症状，评估可能有抑郁风险的儿童和青少年。训练应包括对近期和曾经心理危险因素的评估，例如年龄；性别；家庭不和；遭受欺辱；躯体、性或情感虐待；伴发疾病，包括药物和酒精滥用；以及父母抑郁的病史。还应了解单一丧失事件的自然病程，多种危险因素的重要性，民族文化因素，以及已知与抑郁和其他健康问题相关的高危因素，例如无家可归、难民身份以及住在福利机构。

　　注：这一条特别提醒国内学校心理老师，要关注抑郁症孩子的家庭不和的不良刺激、校园暴力、欺凌、躯体、性、情感虐待、父母抑郁病史。特别是家庭不和因素，往往被父母掩盖，父母的婚姻冲突、婚外恋、分居、家庭暴力等往往不被提起。另外，校园欺凌事件往往被孩子掩盖，不敢告诉家长和老师。

　　●评估儿童或青少年抑郁的过程中，坚持直接询问患者及其父母或照顾者有关儿童或青少年的饮酒及用药情况、任何被欺辱或虐待经历、自残以及自杀观念。为有此类情况的青少年提供机会私下讨论这些问题。

　　注：中国还有网络游戏成瘾行为也需要询问，不少青少年抑郁伴有手机成瘾。

　　●如果抑郁儿童或青少年存在明显的自残行为，应遵照之前适用于儿童和青少年的NICE指南立即处理6，要特别注意关于同意和资格的指导。进一步处理应遵循目前的抑郁指南。

　　注：自残行为在中国青少年抑郁症患者中很常见，往往发生在家庭中，特别是反抗父母控制使用手机时或逼迫上学时。

　　●评估和处理合并症诊断及成长、社会和教育问题，与抑郁治疗同时进行或依次进行均可。恰当的做法是应通过咨询，并结合更广泛的教育和社会关怀网络。

　　●如果要改善儿童或青少年的心理健康，注意其父母自身的精神问题（特别是抑郁）可能需要同时治疗。如果确定有这种需要，应制定使其获得治疗的计划，对提供成年人心理健康指导及其他服务的可获得性做到心中有数。

　　注：很多中国的青少年抑郁的背后有母亲或父亲的抑郁情况存在，特别是两者之间形成不良的互动时，往往单独治疗孩子的抑郁症是无效的。

　　●儿童及青少年心理健康服务（CAMHS）二级或三级应与基层医疗、学校及其他相关社区单位的健康和社会关怀专业人员合作，提供培训，为检查、评估、支持和帮助抑郁或抑郁高危儿童及青少年建立适用于各民族和文化的系统。

　　二、心理治疗

　　●应用于儿童及青少年的心理治疗应由受过训练的儿童及青少年心理卫生保健专业人员开展。

　　注：没有训练的精神科医生往往会忽视心理治疗的作用，而没有受训的心理治疗师或咨询师往往会忽视药物的治疗作用。

　　●与儿童及青少年，他们的家庭成员或照顾者讨论心理治疗的选择（如果适当的话）。阐明尚没有高质量证据表明某种心理治疗方法优于其他方法。

　　注：目前没有奇迹发生，尚无最好的心理治疗方法，中国的父母千万不要迷信某些私立医院夸大的广告宣传，特别是百度网站上的排名中靠前的医院宣传。

　　（一）轻度抑郁

　　●对儿童及青少年的初始治疗不要使用抗抑郁药物。

　　注：需要记住是轻度抑郁，初始治疗，不要用药物治疗。

　　●最多4周的观察等待后，对所有持续轻度抑郁且没有严重合并症或自杀观念迹象的儿童及青少年，提供有限定时间（2到3个月）的单独非指示性支持治疗、小组认知行为疗法（CBT），或有引导的自我救助。这些治疗可由基层医疗、学校、社会公益服务及志愿者部门或二级CAMHS中受过恰当训练的专业人员开展。

　　（二）中度到重度抑郁

　　●向儿童及青少年提供特定的心理治疗（单独CBT，人际关系治疗，家庭治疗，或精神动力心理疗法）；建议这种治疗应至少持续三个月。

　　注：需要持续治疗三个月，不要浅尝辄止，不要只寻求药物治疗。

　　●除与心理治疗联用外，不要给儿童或青少年单独使用抗抑郁药。制定具体计划密切监测药物不良反应，此外还要评估精神状态和总体进程，例如，在治疗的前4周，每周与儿童或青少年及他们的父母或照顾者联系。具体的联系频率需要根据个体情况决定并记录在案。如果患者拒绝接受心理治疗，可继续用药，但由于患者无法在心理治疗中得到评估，开具处方的医生应定期密切监测该儿童或青少年的进展，特别要注意急性的药物不良反应。

　　注：药物治疗一定要联合心理治疗，除非患者拒绝心理治疗。

　　●对于青少年（12~18岁）的初始治疗，考虑将联合治疗（氟西汀和心理治疗）作为先心理治疗再联合治疗的替代选择。注意，在没有心理治疗失败尝试情况下使用氟西汀治疗青少年抑郁不属于许可适应证。

　　注：家长应记住，佛西汀或百忧解加心理治疗是最佳方案。

　　●如果儿童或青少年的抑郁在4到6个疗程的心理治疗后仍无改善，进行一次多学科检查。

　　注：如果无效，一定要想到其它更多的影响因素，国内往往忽视多学科检查，因为缺乏这一联合检查的机制。特别是存在家庭不和因素、父母问题。

　　三、多学科检查后

　　●如果心理治疗对儿童或青少年的抑郁无改善是因为共存因素，例如合并症、持续的心理危险因素（例如家庭不和）或父母的心理不健康，要考虑对其父母或其他家庭成员进行其他或附加的心理治疗，或对患者的其他心理治疗。

　　注：一般来讲，联合家庭治疗或对父母的治疗往往是需要的。希望中国的父母不要把孩子的抑郁症只当做孩子的问题，自己最好接受咨询与治疗，改善亲子关系和家庭氛围。

　　●如果青少年（12~18岁）的抑郁在4到6个疗程的特定心理治疗后仍无改善，使用氟西汀。注意，氟西汀是唯一被许可用于青少年抑郁的抗抑郁药。

　　●如果儿童（5~11岁）的抑郁在4到6个疗程的特定心理治疗后仍无改善，谨慎考虑氟西汀，尽管氟西汀对该年龄组的效果还未确定。注意，使用氟西汀治疗8岁以下儿童的抑郁不属于许可适应证。

　　四、克服障碍

　　原有的2005年指南建议，只在尝试心理治疗无效时使用抗抑郁药。主要的改变在于临床医生现在应考虑对中度到重度抑郁的青少年同时使用抗抑郁药和心理治疗。执行的障碍可能在于克服对青少年使用抗抑郁药安全性的担忧（有关自杀的想法）。然而，委员会回顾的证据并未显示与仅接受心理治疗的青少年相比，联用抗抑郁药和心理治疗的青少年其自杀观念的增加，但却显示联合治疗有明显效果。遗憾地是，尽管早先的NICE指南对此曾有关注，英国仍存在难以得到心理治疗的情况。