脑血管病与头晕和眩晕

　　脑血管病与头晕/眩晕

　　脑血管病对神经科大夫来讲应该是老生常谈，头晕和眩晕对临床大夫来说更是司空见惯。脑血管病与头晕和眩晕之间的相关性大家都很熟悉，即脑血管病可以导致头晕和眩晕，但头晕和眩晕未必都是由脑血管病所致。

　　脑血管病是一组由不同病因、危险因素和病理改变引起的脑血管血液循环障碍的突发事件。我国脑卒中患者约70%为缺血性脑卒中，现存脑卒中患者至少700万，每年新发脑卒中至少200万，是全球卒中的第一大国。所以，对神经科医生来讲，防治卒中确实是任重道远。

　　头晕和眩晕也是脑卒中常见的临床症状，老年缺血性卒中、出血性卒中均可导致头晕/眩晕。而同一头晕和眩晕的病人可以出现在不同的科室，包括耳鼻喉科、骨科甚至中医科等，因此，不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者多从本专业的角度考虑诊断途径，结果差异较大。

　　头晕是空间定向障碍，无旋转，有漂浮感，头重脚轻。头晕不包括眩晕，但两者可同时存在。眩晕是运动错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉，是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。眩晕大致可分为三种：旋转感（最常见，翻江倒海，倒转乾坤），水平方向（摇摆不稳，推拉的感觉），垂直方向（波浪起伏，下落感）。

　　经典脑卒中引起的头晕/眩晕，绝大多数（>80%）合并其他神经系统损害症状及定位体征，例如复视、面部麻木（面瘫）、构音障碍、吞咽困难、一侧肢体活动不利及共济失调等。一小部分（10%）患者单纯以头晕或眩晕为临床表现。不伴其他神经系统损害症状和定位体征，为脑卒中非典型性头晕/眩晕，也称之为孤立性头晕/眩晕。经典脑卒中引起的（血管源性）头晕/眩晕，诊断一般不难，难的是不伴神经系统缺损体征的非经典型血管源性头晕/眩晕。

　　非经典型血管源性眩晕

　　如何在早期抓住先机，及时识别和筛查出不伴神经系统缺损体征的孤立性血管源性眩晕，降低恶性眩晕的严重后果，近年来引起广泛关注。非经典型血管源性眩晕主要有两大方面，椎-基底动脉系统TIA和椎-基底动脉系统卒中。

　　椎-基底动脉系统TIA

　　有文献报道，孤立性眩晕发作可以是VA-TIA的常见或唯一表现，老年人群多见；孤立性位置性眩晕/头晕患者的VA影像学异常率高达85.7%。短暂孤立性神经症状发作（TNA）包括孤立性眩晕、孤立性复视、单纯孤立性无力（双）、孤立性构音障碍、孤立性吞咽障碍等，发作时间<24h。据报道，单纯孤立性脑干TNA在VA卒中前90d的发生率高于颈动脉卒中发生率，但真正在卒中发生前就医者<20%。

　　椎-基底动脉系统卒中

　　孤立性眩晕可以是后循环卒中的唯一或主要症状。血管源性孤立性眩晕持续24h以上，发生梗死的概率增高，临床上很像前庭神经元炎或迷路炎，易误诊外周性眩晕，实为卒中导致的假前庭神经元炎或假迷路炎，这主要与病变部位的解剖结构相关联。其可能相关的解剖学部位包括第VIII对颅神经脑内穿行区（脑干）、前庭核、第四脑室背外侧和前庭皮层区。孤立性小脑梗死梗死病灶较小，绝大多数来自PICA供血。发生在PICA远端病灶的病人多表现前庭神经炎炎症状（持续眩晕伴不稳）。非典型小脑前下动脉（AICA）梗死，临床表现可为前庭外周性损害，也可为前庭中枢性损害。发生在AICA远端则很像迷路炎（耳鸣、耳闷、听力下降），累及前庭、耳蜗。

       孤立性前庭综合征

　　界定标准

　　1.眩晕和不稳急性发作，不伴其他神经系统症状

　　2.没有一般神经系统体征

　　3.通常伴进行性前庭系统功能障碍（眼震、恶心、呕吐）

　　孤立性前庭综合征的症状包括：头晕（自发性、诱发性）、眩晕（自发性、诱发性）、姿势症状（不稳、方向性倾倒、平衡性近乎跌倒、平衡性跌倒）和前庭-视觉症状（外在眩晕、视振荡、视倾斜、运动诱发视模糊姿势症状）。孤立性前庭综合征以外周性疾病多见，前庭中枢性疾病少见。而外周性疾病中以良性阵发性位置性眩晕（BPPV）和前庭神经炎（VN）更多。中枢性孤立性前庭综合征仅有眩晕及前庭症状，没有长束征、脑干及其他神经系统伴随症状，比较少见。

　　中枢性孤立性前庭综合征

　　疾病特点

　　低诊断率：因缺乏神经系统伴随症状，诊断困难

　　高误诊率：经常被误诊为前庭外周性疾病。如前庭神经元炎或BPPV

　　恶性临床结局：影响生存质量，甚至生命。

　　因此，临床上中枢源性前庭综合征备受重视。有研究显示，1/4后循环梗死病人临床表现为孤立性前庭综合征，大多累及小脑下部。≤10mm极小梗死灶引起的眩晕发作大多位于外侧延髓及小脑下脚（73%），2/3表现为孤立性前庭综合征。

　　检查方法

　　头颅影像学检查

　　尽管有头颅影像学检查，但MRI检查的假阴性率24小时内为20%，48-72小时约为12%（DWI非所有医院常规检查）。对于发病24小时的孤立性前庭综合征病人，48-72小时以内的MRI阴性结果仍不能排除脑血管病。

　　眩晕床旁检查法

　　眩晕床旁检查法是中枢性孤立性前庭综合征诊断的重要依据，国外临床广泛应用已30年，国内刚刚开展3年余。比较推崇的是HINTS检查，包括头脉冲试验、眼偏斜和凝视性眼震。

　　HINTS在诊断发病24小时的急性前庭综合征中具有简单、快速、敏感的优点。鉴别外周、中枢眩晕的检出率较高，研究发现HINTS敏感性、特异性可达90以上，由于简单、方便，尤其适合急诊使用。

　　前庭功能检测试验（VAT）

　　近现代前庭功能检测技术是中枢性孤立性前庭综合征诊断的重要手段。前庭功能检测实验（VAT）可以在症状发作间隙期捕捉到信息或观察到肉眼无法观察的数据。

　　血管性风险因素评估

　　最新研究表明血管性风险因素评估是血管源性孤立性眩晕重要诊断依据。血管性风险因素筛查有助于明确一些孤立性眩晕的病因，具有3个以上血管风险因素的孤立性眩晕应高度怀疑中枢源性所致。

　　风险因素

　　1.年龄

　　2.血压：>140/90mmHg（高风险）

　　3.心血管疾病：冠心病、高血压、房颤

　　4.高血压及高胆固醇血症：LDH/HDL比值>160（高风险）

　　5.糖尿病：增加2.7倍

　　6.脑卒中/脑血管病/脑血管TIA

　　7.吸烟

　　8.超重

　　9.紧张-压力-焦虑

　　10.生活方式：久坐-静止-风险高

　　11.高风险家族史：高血压、心脏病、卒中、糖尿病

　　ABCD2指数测定

　　ABCD2指数测定主要用于前循环TIA后卒中风险的临床预测，>4分卒中风险大。最近首次被用于眩晕病人的鉴别，有一定参考价值。简便、不需专科医生。

　　CHADS2测定

　　CHADS2是美国心血管病协会有关心血管风险简单的风险加权统计。CHADS2>3分，应高度怀疑血管源性孤立性眩晕，指数特别高应视为明确诊断线索。

　　防治策略

　　建立风险因素筛查常规：疑似病人常规筛查；及时识别。

　　早期防治风险因素及TIA：积极管控疑似病人的风险因素，积极治疗TIA。

　　积极治疗和控制原发病：高血压、糖尿病、冠心病等。

　　总结

　　1.重视头晕/眩晕临床诊断的规范性

　　头晕和眩晕临床常见，又非特异，神经内科、耳鼻喉科、骨科、心内科，甚至中医科都经常接触，鉴于各专科知识的局限性，临床上容易出现诊断泛化的情况。神经内科常把头晕/眩晕归因为后循环缺血（恶性），儿科考虑BPPV、VN居多，骨科则认为颈椎病。

　　2.明确识别恶性眩晕的重要性

　　眩晕面临两大诊治任务：1）及时识别恶性眩晕，挽救生命；2）及时诊治良性眩晕，提高生活质量。大多数恶性眩晕来自中枢性疾患，大多数良性眩晕来自外周性疾患。如何区别中枢源性与外周源性眩晕是诊疗的关键。

　　3.调整学科交叉的思维惯性

　　眩晕病史-眩晕常规查体-眩晕筛查手段是早期诊断的主要流程。临床医生需要特别值得注意：①详实的眩晕病史→②眩晕查体（床旁体检）→③前庭功能检查综合分析→④血管风险评估和筛查→⑤必要的影像学检查→早期诊断。

　　4.遵循头晕/眩晕疾病的客观规律性

　　头晕、眩晕已成为国内医学界近几年研究的大热门，但由于各专业的认知差异，缺乏多学科联合互动，造成疾病诊断的片面性、局限性，只有全面、系统、规范、个性化的针对每一位患者进行综合分析，才能做出正确判定，避免误诊误治，减少恶性事件发生。