卒中后抑郁的指南与实践

　　一个跨越了百年历史的话题

　　19世纪时，卒中和抑郁的关系被首次提出来，但一般认为心情不好是残疾损伤的合理后果。

　　到了20世纪70年代，Robinson发现，减少大鼠的脑血供可影响儿茶酚胺、激素的浓度，造成「战或逃反应」（急性应激反应）；而且随着这些物质浓度的降低，卒中大鼠的行动更为迟缓，在车轮上的运动意愿亦降低。

　　1977年，JohnHopkins大学的研究者发现，在同样造成下肢功能完全丧失的情况下，卒中患者中约1/2有抑郁，而骨科患者中仅有1/5。这一研究结果提示脑部损伤与心理并发症有密切关系。

　　2012年，Duke大学的Nada发现，短暂性缺血发作（TIA）患者与造成功能损害的卒中患者一样都会出现抑郁。

　　卒中后抑郁的患病率较高

　　国内PRIOD研究结果显示，约30%的患者卒中发病后2周时便出现抑郁，1年的累计卒中后抑郁患病率高达42%。另有研究提示，卒中后抑郁（PSD）发病率高，风险存在时间长，卒中发作15年后，抑郁的患病率仍高达31.2%。而Kim等研究结果显示在综合医院内，PSD以轻度抑郁为主（图1）。

　　卒中及卒中后抑郁对人类健康的影响

　　卒中及卒中后抑郁对人类健康带来显著的负性影响，如卒中复发、合并心血管病及周围血管病、认知功能下降或痴呆、失业或社会关系紊乱、肢体残疾或语言障碍、植物状态或长期卧床甚至死亡等。即便是轻度的抑郁，也会对早发型卒中患者的社会功能造成明显的损伤（图2）。

　　多项指南提出：应重视卒中后抑郁的筛查

　　1.AHA/ASA指南（2014）推荐：卒中存活患者应定期接受筛查，评估是否出现抑郁；

　　2.加拿大卒中最佳实践推荐：卒中后情绪、认知和疲劳实践指南（2015）推荐：所有卒中患者都应视为PSD高风险人群，PSD可出现在康复的任何阶段（A级证据）；鉴于PSD的高患病率，需要筛查检测抑郁，以及有强证据支持治疗症状性PSD，因此所有卒中患者都应筛查抑郁症状（B级证据）；应使用有效工具筛查卒中后抑郁，最大可能检出抑郁（B级证据）。

　　多项指南推荐：卒中后抑郁行抗抑郁治疗

　　1.加拿大卒中最佳实践推荐：卒中后情绪、认知和疲劳实践指南（2015）推荐：轻度抑郁症状的患者可初始进行「观察等待」（B级证据）；如果抑郁持续并干扰日常功能和康复、或病情加重则考虑药物治疗（B级证据）；正式评估后被诊断为抑郁障碍的患者应考虑使用抗抑郁药物（A级证据）。

　　2.AHA/ASA指南（2014）推荐：如果有抑郁，则接受抗抑郁药治疗，特别是SSRI类药物（I类建议；B级证据）；抗抑郁药对有卒中和广泛性焦虑的患者有益处（IIa建议；B级证据）。

　　3.中国抑郁障碍防治指南（2015）中关于共病躯体疾病的抑郁的药物治疗推荐：脑卒中患者可使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰（A级推荐）；帕罗西汀、氟西汀及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险，应慎用（D级推荐）。

　　亦有研究显示选择抗抑郁药应基于抑郁症状、药物潜在副作用，特别是老年人，还应考虑与其他药物和潜在疾病的相互作用，而SSRIs更适合这一患者群体；抗抑郁药治疗可显著减少卒中患者抑郁发生及死亡率。

　　抗抑郁药物对PSD疗效确切

　　一项纳入16项研究，共涉及1,655名患者的Cochrane的系统综述，结果显示抗抑郁药物对于卒中后抑郁的疗效优势。

　　PSD的抗抑郁治疗应维持较长的时间

　　有些医生认为卒中患者的抑郁症状并未达到抑郁症的严重程度，不需要遵循抑郁症的疗程要求，随着患者的康复进展，症状缓解即可停药，不需要长期治疗。而国内医保数据结构亦显示，综合医院神经科医生使用抗抑郁药的人年均用药天数不足38天。

　　然而多项指南中均提示针对PSD患者的抗抑郁治疗应维持较长的时间。

　　加拿大卒中最佳实践推荐：卒中后情绪、认知和疲劳实践指南（2015）指出若患者实现了较好的治疗应答，则至少应继续抗抑郁治疗6-12个月。

　　英国皇家医师学会卒中临床指南（2012）推荐患者取得初始恢复后，应继续维持治疗至少4个月的时间。

　　AHA/ASA指南（2014）指出，对于卒中后抑郁患者进行筛查和评估，并且使用合适的抗抑郁药物治疗6个月左右。

　　抗抑郁药物更长使用，可有更多的临床获益。Mikami等对83名卒中患者进行了为期12个月的随访研究，结果提示与安慰剂组相比，SSRIs或TCAs均可获得明显的伤残状况改善。

　　卒中后抑郁需要预防性治疗吗？

　　Robinson等将卒中后三个月未发生抑郁的患者分为三组：问题解决疗法组及安慰剂组，进行卒中后抑郁的预防性治疗12个月，结果艾司西酞普兰组卒中后抑郁发生最少，组间比较统计学具有显著性差异；经调整年龄、性别、损伤部位、ADL评分、MMSE等因素后，Cox比例风险分析显示：仅治疗为显著性因子。

　　该研究还指出：在NNT(Numberneededtotreat需要治疗病人数)比较研究中，急性卒中后第一年内采用艾司西酞普兰预防性治疗可显著减少卒中后抑郁的发生率。

　　艾司西酞普兰预防1例脑卒中后抑郁患者需治疗7.2个患者(NNT值7.2)，问题解决疗法预防1例脑卒中后抑郁患者需治疗9.1个患者(NNT值9.1)。与他汀等药物预防心脑血管病比较，有更好的预防效果（表1）。

　　Numberneededtotreat(NNT)

　　药物预防T

　　艾司西酞普兰卒中后抑郁7.2

　　他汀类心肌梗塞230

　　阿司匹林卒中100

　　抗高血压药卒中45

　　然而在临床实际中，对于已经发生卒中后抑郁的患者进行治疗已经被众多指南推荐，是否对卒中后尚未发生抑郁的患者进行预防性治疗还需要更多的证据支持。但是卒中后抑郁具有很高的发病率，而且在卒中发生发展的各个阶段都有可能发生，因此临床医生应该提高对卒中抑郁的认识和警觉，尽量争取早发现、早治疗，以期获得更好的临床预后。

　　注：观察等待定义为患者在具有轻度症状时仅进行观察而不进行任何治疗干预，以确定轻微的抑郁症状是否能够得到改善的时间段。观察等待的时间表在各个文献中的时间不尽相同——从2周至4周不等。