Christoph Diener：2016年卒中研究亮点回顾

　　2016年是卒中领域一个令人兴奋之年，关于如何管理卒中患者，我们学到很多。来自德国埃森大学神经病学系的神经病学家ChristophDiener教授对2016年卒中研究亮点进行了回顾。

　　卒中一级预防研究：更多关注卒中一级预防

　　2017年两项发表于Lancet的卒中一级预防研究令人瞩目。一项研究是疾病负担相关研究1，该研究对188个国家1990~2013年的卒中疾病负担和危险因素进行系统分析；另一项是在32个国家近27000例患者中进行的病例对照研究INTERSTROKE研究2，这两项研究均明确显示卒中90%以上的危险因素是可治疗的。我们应更多关注卒中一级预防，而非卒中的治疗和二级预防。

　　ACT1随机研究3和CREST试验410年随访研究结果公布，这两项研究比较了无症状主动脉瓣狭窄的支架置入术和根治外科手术的效果，二者无显著差异。遗憾的是，研究并未回答最重要的问题——最佳的内科治疗是否与外科手术或支架置入术一样有效。

　　急性缺血性卒中治疗研究

　　IST-3研究5对6小时时间窗内组织型纤溶酶原激活物阿替普酶（tPA)和无治疗的效果进行了比较，研究显示80岁以上的患者仍可从tPA治疗中获益，这极其重要，正如入院时重度卒中患者和高血压患者的获益。研究还显示，如果接受tPA治疗的患者应用抗血小板药物预处理，则脑出血风险增加。

　　ENCHANTED试验6对阿替普酶两种剂量（0.9mg/kg和0.6mg/kg）进行了比较，二者并无太大差别。但ChristophDiener教授认为，一个亚组很重要：研究显示，应用抗血小板治疗进行预处理的患者应用较低剂量tPA显然可预防出血。

　　DIAS-4试验7结果也在本年度发表，该研究是在4.5~9小时的时间窗内应用去氮普酶并与安慰剂比较，该研究结果为阴性。

　　有研究对应用tPA后的颅内出血或脑出血的预测因素进行了研究8，结果显示，微出血高负荷或严重脑白质病变增加出血风险。

　　多项研究9,10显示血栓切除术非常有效。目前的主要挑战是在一个广泛的基础上实施取栓术。来自海德尔堡的随机研究11显示，在血栓切除术中，无论采用镇静催眠还是全麻，其效果相同。

　　卒中二级预防：阿司匹林地位不可憾动

　　阿司匹林对短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性卒中后卒中再发风险及严重程度的早期疗效研究12显示，缺血性卒中后2周内，与安慰剂或未治疗相比，阿司匹林可显著降低卒中再发风险55%，因此，卒中后患者应尽快应用阿司匹林以预防卒中再发。

　　SOCRATES研究13比较了替格瑞洛和阿司匹林在高危TIA或轻度卒中患者中的作用。结果显示，在卒中或心肌梗死之复合终点方面，替格瑞洛的益处并不优于阿司匹林。

　　目前两项不明原因栓塞性卒中的研究正在进行，这两项研究比较了达比加群或比伐芦定与阿司匹林相比在此重要患者亚组的效果。

　　一项关于39000例卒中二级预防患者中高血压治疗的荟萃分析14显示，应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和利尿剂的疗效最好。遗憾的是，所有关于卒中二级预防中糖尿病治疗的研究均未得到阳性结果。

　　脑出血：口服抗凝药物逆转剂临床意义非凡

　　我们现在有了有脑出血和高血压的患者须积极降压的数据15。但是，研究结果却发现，积极降压并未获得益处。

　　可喜的是，我们已经有了口服抗凝药物的逆转剂，这非常具有实际意义。德国有12例应用达比加群发生脑出血的病例报道，所有脑出血患者均应用逆转药物idarucizumab，仅1例患者发生血肿并死亡。在抗凝药物引发的出血人群死亡率通常为50%，而在应用了口服抗凝药物逆转剂的患者人群死亡率降至9%。