从发展心理学视角看儿童少年期精神疾病的危害与治疗、康复的重要性

　　本文基本上算是我的读书笔记。

　　我是一个接受正规生物医学训练的精神科医生，从1978年3月开始，到今天已经差不多四十个年头了。从1981年3月开始从事临床精神病学工作，到今天也已经有36个春秋了。在从事精神病学工作的这几十年里，我始终以生物精神病学为自己所宗之正统。但是，随着从事临床工作时间的增加，我的临床经验积累也丰富起来。于是，我发现有越来越多的证据表明，精神病学并非是一门只有生物学因素起作用的临床学科，甚至不是一门纯粹的生物医学学科。因为，社会心理因素在精神疾病的发生、发展、表现、诊断、治疗乃至康复中扮演着非常重要的角色，若不能跳出纯粹生物精神病学的框架束缚，对精神病学的认识就很难避免偏颇之处。

　　正是因为有了以上认识，我开始尝试从发展心理学的角度认识精神症状的形成基础，以期能更准确地识别和理解精神症状和精神障碍，也希望为精神疾病的诊断、治疗乃至康复寻找一些有益的启示。在阅读发展心理学的书籍时，我概括了心理活动或曰精神活动的发展顺序，并绘图以助理解和记忆。

　　一、精神活动发展的三个层次与精神障碍的关系

　　图一心理（精神活动）发展的三个层次

　　按照发展心理学的原理，我认为可以约略地把精神活动的发展划分为三个层次（图一），第一个层次是基础性精神活动，即与神经系统自然发育相关联的精神活动，主要是保证年幼个体具有在自然环境中生存的基本能力，多与本能活动相关，即与内在的生理需求相关，有赖于养育者对他们的爱和责任心。这个层次的精神活动在人生的极早阶段即出生后就获得了最快的发展，为此后的另外两个层次精神活动的形成和发展奠定基础。第二个层次是智力性精神活动，是建立在第一个层次的基础之上的。随着幼年个体逐渐增强了他们的生存能力，并随着感觉运动能力的增强，他们对自己赖以生存的环境或外部世界的认识能力也日渐增强。这一智力性精神活动有助于幼年和童年个体对生存环境的安全性做出正确的认识和评估，以保证他们能够在其生存环境中趋利避害，最大程度地增加自己的安全生存概率。该层次精神活动的意义在于个体适应生存环境特别是自然环境能力的养成，与好奇心和探索活动的活跃程度密切相关。这个层次的精神活动在儿童和少年期就基本发展到初步适应生存环境的水平，以作为后续精神活动发展的前提条件。第三个层次的精神活是最高级别的精神活动，是为社会性精神活动。这个层次的精神活动是建立在前述两个较低层次精神活动的基础之上的。此层次精神活动的主要内容涉及个体适应人类社会活动的生存能力。这一层次精神活动的发展包括了解人类社会结构、认识人类社会组织机制以及掌握人类社会运行规则，并在此基础上发展形成自己在人类社会中的定位和角色扮演能力。尽管一个人从出生后就不断接受这类适应人类社会能力的训练，但一般情况下，这一层次精神活动发展最迅速的阶段是少年期、青年期以及成年早期。

　　以上三个层次精神活动的发展有赖于一定的条件，其中部分是遗传或先天因素决定的，部分是由个体自身的生存和成长环境或后天因素决定的。一般而言，除非有严重的中枢神经系统的发育缺陷，绝大多数个体都能完成第一个层次精神活动的发展。相对而言，部分中枢神经系统有一定程度发育缺陷（如先天愚型）或生存环境中有极为特殊的限制（如脱离了人类社会环境被野兽养育），或正常心理发展发生病理性阻滞（如婴儿孤独症）的个体，第二个层次的精神活动发展就可能达不到正常水平的发展，永久性地落后于同龄人的精神活动发展水平。这种情况就是精神科较为常见的精神发育迟滞，旧称“精神发育不全”。若一个人的儿童期及少年期智力性精神活动达到正常发展水平，接着就应该进入以社会性精神活动发展为主的阶段，这一阶段主要发生在少年期和青年期。这一层次的精神活动的充分发展决定了个体具备良好的社会适应能力和建立良好人际关系的能力，在未来的人生进程中，在社会生活中应付裕如，甚至如鱼得水。反之，若一个人在形成发展这一层次精神活动的过程中，因先天因素或后天因素而未能得到正常发展，就会造成某种形式、某种程度的社会功能损害，社会适应能力受到相应的不利影响。其中，前者如阿斯伯格综合征患者，因可能与遗传密切相关的先天因素，在社会交往能力的学习和模仿方面难以企及同龄正常儿童、少年和青年的水平。他们往往会因为这方面的缺陷，被社会性精神活动发展水平正常的同龄伙伴排斥，进一步丧失了后续补偿发展社会性精神活动水平的机会。后者如在儿童少年期甚至青年期起病的多种慢性精神疾病如强迫症、社交恐惧症和抑郁发作等患者，因患病后伴随着的脱离社会接触，丧失了发展社会性精神活动的最佳时机和与同伙共同成长的环境或机会，其社会性精神活动发展也显著滞后于同龄伙伴。这些患者中的大部分人在接受系统规范的医疗干预之后，精神疾病可以有非常明显的改善，甚至达到痊愈疗效，但其未能达到充分发展的社会性精神活动则始终影响到其社会适应能力，社会功能存在相对持久的缺陷。这也是为何很多患者家长发现的，患者疾病症状改善，但其社会成熟程度却存在明显的缺陷，让人觉得是不应有的“幼稚”。同样，这些患者因为社会适应能力的缺陷，极易有适应不良行为，又极易因此发生新的精神应激，进而又诱使疾病复发。

　　二、精神活动发展的阶段性特征与精神障碍及精神残疾的关系

　　发展心理学家认为，对于人类而言，心理发展是有一定顺序和规律的，特别是某些特定的心理能力往往在特定的发展阶段或年龄段才能获得高效、高速、优质的发展。因此，发展心理学有一个重要的概念，叫做“关键期”。关键期主要是就动物整体而言，而不单单只适用于人类。关键期是“一个有限的时间段，在此期间如果发展中的个体接受到适宜的刺激，就会展示出生来固有的某种适应性的发展模式。过了这一关键期，再给予同样的刺激使没有持久效应的”。也有人认为，对于人类而言，这个所谓的“关键期”改称为“敏感期”更为合适。敏感期是“指特定能力或行为出现的最佳时期，在此期间个体对环境影响特别敏感。敏感期的时间框架没有关键期那样严格和精确，过了敏感期某种发展还可能出现，但是培育更加困难”。我理解，从出生一直到死亡，人类精神活动的发展首先是一个持续的过程，同时又是一个可以大略地划分出包含着彼此不同的主要发展任务的非连续性过程。一个人类成员个体的精神活动大约要经历如下几个阶段，而每个阶段都有相对应的“当前”主要的发展任务。而且，这些发展任务的顺序和对应的年龄段是具有“时段特异性”的：错过了这个时段，其相应功能的发展水平就会显著滞后于他的同龄伙伴，甚至终其一生也难以弥补，始终与同龄伙伴等存在差距，进而导致该个体融入群体乃至社会的困难。中国俗语“一步赶不上，步步赶不上”大概就是这种情形的准确写照。

　　基于以上认识，我根据发展心理学的一般原则和我个人对精神活动发展过程的理解，按照儿科学和通用的年龄段划分标准，以具有相对时段特异性的心理或精神活动发展任务或水平为尺度，梳理出不同年龄段个体心理或精神活动发展阶段的分段（图二），进一步分析精神活动发展在不同年龄段受到阻滞后所带来的后果。

　　图二不同年龄段心理（精神活动）发展的主要任务

　　人生的第一个发展年龄段是婴幼儿期，年龄在出生后至3岁之间。这一阶段的主要心理发展任务是基于本能活动之上的适应。对应前述三个层次的精神活动，这一年龄段精神活动的发展内容基本上对应于前述第一个层次的基础性精神活动。这一年龄段的主要发展任务是饮食、睡眠、代谢废物的排泄等与本能活动有关能力的建立和习惯的养成，以保证个体从外部环境特别是自然环境获取生存下来的物质资源。次要的发展任务则包括一定程度的智力性精神活动，具体内容主要是充分探索个体与其家庭成员间关系和以家庭为核心的生存环境。

　　第二个发展年龄段是儿童期，大概为3至12或14岁前。这一年龄段的主要发展任务是探索自然环境和建立童年期需要建立起来的基本的人际关系。在这个年龄段，是儿童探索家庭之外生存环境最活跃的阶段。他们开始了解外部世界的基本结构，以及自己与外部世界的基本关系。这个发展年龄段大致上对应前述精神活动发展的第二个层次，其主要发展任务是建立起对自然环境和一般性人际关系的认识，有助于个体获得在家庭之外的环境中安全生存的能力。随着年龄增长，他们对环境和个体之间关系的理解越来越接近成年人对世界的认识，于是开始闯入后续的发展年龄段。

　　第三个发展年龄段是人类个体走向成熟、走向成年社会的关键阶段——少年期。少年期大致范围为12-14岁始、18岁甚至更大止。特别是近年来人类社会对成熟劳动力的标准提高、生育年龄推迟以及人类社会物质财富的快速集聚，人的社会成熟过程有推后的趋势。在这个年龄段，人类个体开始尝试进入成年人的社会，或者是尝试着学习成年人的社会运行模式。可以说这个阶段是少年人对成年社会模式的“见习期”。而且，由于人类是群居的社会动物，在这个阶段，人类个体“嘤其鸣矣，求其友声”的愿望最为强烈，结识同龄伙伴的活动最为活跃。他们希望有尽可能多的朋友与其同行，也极强烈地希望有几个“死党”或“铁哥们儿”与其深入探索自然界和人类社会，这也是形成“小团伙”（peers）。如果在这个年龄段可以结识足够多的“志同道合”的伙伴，对一个人的成长会有非常重要的帮助。而且，这个年龄段学会的社交经验和能力也是其走向成年社会社交活动的基础，对他们学习与更多的人建立起良好的人际关系和友谊具有指导意义。

　　第四个发展年龄段是青年期。按照传统观点和发展心理学主要的发展任务来划界，青年期始于少年期末（大概18岁），大致终于25岁或稍晚。这个年龄段的人类个体是以学习作为成年个体独立生存于自然环境和人类社会环境所需要的技能为主要心理发展内容的。这些技能既包括独立获取能够保证自己乃至婚后家庭成员生存的生活资源的生产劳动技能，也包括适应和参与社会环境中其他因素包括组织结构、人际关系等方面的积极活动。也正是在这一发展年龄段，人类个体才从幼稚状态进入到成熟状态，成为符合人类社会要求的社会劳动者和社会活动的权利与责任成员，具备了全面融入成年人社会的全部条件。

　　第五个发展年龄段就是广义的成年期。这个心理发展年龄段可以涵盖从青年期到终老死亡的整个生命阶段，其心理发展进入到成熟和稳定的状态，建立起良好的社会适应能力，扮演完整的社会成员的角色。

　　第三、四、五发展年龄段所对应的主要心理发展任务是社会性精神活动的发展。

　　从以上心理发展阶段来看，从出生到青年期是人生精神活动发展最快且每一发展年龄段的主要发展任务彼此衔接最紧密的宝贵成长阶段或成长过程。在这一相对较长的成长过程中，每一发展年龄段的进展是否顺利或心理发展的主要任务是否顺利完成并彼此紧密衔接，决定着一个人是否能够顺利跨入成年期或成为一个心理健康的人类社会成员的关键时期。而且，这一时期既是多种精神疾病尤其是高致残率、高复发率精神疾病的高发年龄段，也是患精神疾病后最有可能脱离与同龄伙伴密切接触的年龄段，更是短期脱离同龄伙伴群体后再难回归原伙伴群体的年龄段。

　　然而，不幸的是，许多人就是在这一关键时期，患上了可能使其永久地脱离了原来同龄伙伴群体的精神疾病。其中，少年期和青年早期又是重中之重：精神疾病起病高峰期、回归同龄群体困难期和精神残疾易罹期。例如，一个12岁患有强迫症的儿童因其难以忍受不在学校环境内不实施强迫性仪式化行为的冲动，只好放弃继续上学的愿望，满足其随时随地实施强迫性仪式化行为的需求。或者，患儿会因为在难以忍受不在学校环境内不实施强迫性仪式化行为的冲动，在同学的众目睽睽之下实施了自知会被同学嘲笑的仪式化行为，以致不能继续在学校的学习生活，退行回到实施仪式化行为不受任何约束的家庭中。这样的结果都一样：不能与其相对熟悉且对其相对宽容的同学们一起继续学业，也就不能与他们同步升入初中阶段。再例如，一个患有阿斯伯格综合征的少年，因为其在幼儿期就显现出来的异常而独特的社交行为模式愈加明显，可能成为不容易被同学伙伴接纳的人，在反复尝试与同龄伙伴建立友谊的努力不断受挫情况下，极易出现持续或短暂的应激反应，甚至进而发展为抑郁发作。而且，患有阿斯伯格综合征的儿童少年本身就常有强迫症和社交恐惧症的共病，常有主动回避社交的倾向。无论是以上的哪一种情况，这个患阿斯伯格综合征的少年，都会出现每况愈下的心理发展的阻滞，成为有更严重社会功能损害或精神残疾的个体，不能适应正常社会。

　　三、重视儿童少年期和青年早期精神障碍的治愈目标和社会功能康复

　　由于在儿童少年期和青年早期发生精神障碍的直接后果除了有精神障碍本身带来的精神痛苦和当时的社会功能损害之外，其间接的后果——心理发展阻滞以及相应的社会功能损害和精神残疾，给患者及其家庭乃至社会带来更深重的痛苦和沉重的负担。鉴于发生于儿童少年期以及青年早期的精神障碍的上述严重后果，积极、有效、持续、综合的治疗、康复是减轻疾病后果严重程度、降低患者功能损害乃至疾病带来的社会负担最有意义的策略。因此，对精神科医生而言，追求速效、优效的治疗是唯一正确的选择。对心理治疗师而言，改善患者社会认知能力、提高其对痛苦承受能力，则可能帮助患者尽早开始回归同龄伙伴群体的努力。对精神康复治疗师而言，因人制宜，采取有针对性的康复训练计划和措施，帮助患者学习和掌握社交规则和技能，提高其回归社会的成功机会。对患者家庭成员而言，保证患者依从治疗和康复训练措施，任何时候都不要放弃促进患者回归同龄伙伴群体的努力。若患者是处于学龄期的在校生，家庭成员要竭尽全力，防逃课，并尽可能不休学、不辍学。对学校教育工作者而言，重视对患者适应在校生活环境：鼓励患者融入同学群体的努力、鼓励其他同学积极热情接纳患病同伴的态度和行为。尽力避免患者辍学和休学，尽力让整个学校环境不抛弃、不放弃患者，让患者在学校得到最大程度的情感温暖。对整个社会而言，全力以赴帮助这些患者及其家庭应对患病后危机，降低患者脱离人群接触的风险和机会，不仅对患者及其家庭战胜当前疾病危机有重要意义，对降低患者精神疾病致残率有重要意义，而且对于社会的和谐与安全更是具有深远的意义。

　　最后，我想强调这样的概念：农谚有“人误地一时，地误人一年”，说明抓住农时的重要性。而对于人的精神活动发展而言，儿童少年期的特定心理发展时间段也极为关键，“人误病一年，病误人一世”或许也可以反映这个年龄段患精神疾病脱离人群接触、社会接触的严重后果。因此，重视对儿童少年期和青年早期起病精神障碍患者的综合治疗、全面康复是精神障碍防治工作的重中之重！