拉康派精神病主体结构的诊断

　　1、诊断的标准

　　分析家实际上如何才能完成诊断呢？在“论治疗的开始”中，弗洛伊德并没有直接提出如何区分神经症与精神病，可是，他确实警告他的读者要对这种临床途径的欺骗性不得掉以轻心。

　　经常地，当我们看见一位神经症者具有癔症或强迫症的症状时，这并不是十分明显而且并没有长久存在——它仅是这类个案，换句话说，我们将会认为这位神经症者适于治疗——但我们还必须考虑这个可能性：这依然可能是一个众所周知的“精神病”（依照布鲁尔的术语，即精神分裂症schizophrenia，而依照我对它的建议性称谓，则为妄想痴呆paraphrenia）的初期阶段，而且迟早，它将会显示出一个属于那种情感的明显的图景出来的。(Freud1913c:124)弗洛伊德主张说夸张性的神经症的症状（例如，难以捉摸的身体性疼痛与冲动型的行为），应该被视为是潜在的神经症疾病毋庸置疑的迹象，无论它们可能有多么明显。

　　精神病可以隐藏在神经症的面具之下，而且精神分析家不应该被临床的伪装色彩所迷惑[1]。对于许多他当代的分析家，弗洛伊德的警告在当时一定显得很奇怪，而且它们似乎被用来让某些症状与某些疾病之间的严谨的关系具有优先判定权。可是，那个时代的临床医生可能也会大吃一惊，因为他们依然相信光凭幻觉就足以诊断为精神病，或是他们相信持续的冒犯是属于精神变态症的特定病理特征。

　　虽然如此，弗洛伊德的最初的这些消极性的诊断规则写的乃是我们不应该就症状的表面来看待。精神组织必须跟可被观察到的现象相区隔开来，而且分析家被要求去悬置他们的判断并且寻找出更可靠的标准来。定义这些标准比起揭露那些误导性标准的谬误来说实际上更为繁重。

　　弗洛伊德坚决主张精神分析的过程是无法被预测的而且分析家的最初诊断有时能够随着治疗的起伏被证误，在这样的情况下，分析家应该愿意去改变他们关于病人的精神经济学的看法。悖论性地是，即便是最正确的精神分析诊断都将会是精神分析家在治疗的结束时才能够清晰说明的东西，很不幸地是，那时候已经没有回转的余地了。整个的诊断的事务让弗洛伊德(1933a[1932]:155)想起中世纪的用水施加的酷刑，虽然对于我们处于受害者立场的是分析家而非病人。

　　尽管这些难题，尽管他主张“动力学的诊断“，弗洛伊德确实提出了至少有两个正面的诊断标准的建议。根据神经症者与精神病者的替换性的列表，即弗洛伊德分别称为移情的神经症与自恋神经症的事物，第一个标准能够被推论出来。一方面，弗洛伊德将焦虑性癔症（即恐惧症），转换性癔症与强迫性神经症，分为移情神经症。因为在这些个案里连系病人跟分析家的情感关系，具有特别性，而且对于治疗而言，是非常核心的重要性“。(Freud1916–17a[1915–17]:445).

　　另一方面，遭受自恋神经症痛苦的病人—即早发性痴呆，妄想症或内因性忧郁症—“并没有移情的能力，或仅是移情不充份的残余物“(ibid.:447).。当面对区分神经症与精神病的任务时，分析家因此应该研究病人是否能够发展或维持一种情感性的关联，缺乏这样的能力指示着精神病而且给予分析家以足够的理由来将之排除到精神分析的治疗之外。

　　在此，弗洛伊德将以被当做迹象的症状作为基础的客观诊断，依靠于对关系的评估，换作对互为主体性的诊断。可是，移情并不是唯一，或许甚至并不是最为重要的弗洛伊德使用来区别神经症与精神病的标准。在他的元心理学的论文《“无意识》一文中，他将精神分裂症跟癔症与强迫症对立起来论，根据的理由仅是病人的言语活动。依照弗洛伊德的观点，精神分裂的病人的言语见证到值得注意的细心讲究，经常带着展示了一种矫揉造作的程度的表达，句子变得散乱，词语跟身体奇怪地混合在了一块。

　　精神分裂症的病人似乎使用“浓缩后的言语”，因为思想的整个意义就在这些单独的词语里找到发泄，因此这些词语就获得了大量的意义而且跟身体的器官或过程连接在了一起。[2]弗洛伊德将这些特殊的精神分析的词语特征，归为精神病的词语的连接压倒了物的连接。在精神病的病人那里，弗洛伊德所谓的“词语-表象”与“物表象”之间的这个关系已被切割开来，导致形成症状的词语连接的封闭循环。病人不再关心词语在特殊的语言中所代表的实际的“物”，它们仅仅是跟它们的言语内容有关系。[3]

　　在精神病那里，物表象的这种强烈的惰性，有一个由一位女孩提供的清晰例子，她抱怨说她的眼睛已经被拧伤(Augenverdreher)[4]【Verdrehen在生理上具有扭坏拧伤的意思，另外，也歪曲,曲解的意涵。因此这里我们分开翻译。后一种意义和augen眼睛一起运用的时候，就构成花言巧语的含义——译者注】.—这是弗洛伊德从维克多托斯克(1919)那里借用的一个案例—因为她的爱人是一位真正的“拧伤眼睛”的人。在德语里面，Augenverdreher意思是一位名副其实的花言巧语的人。虽然这位女人知道这个意义（物表象），但是她不能接受它。她仅是描述“拧伤眼睛”的字面意义（词表象）。通过这个意义，她被迫下结论说，她的爱人已经在生理方面拧伤了她的眼睛[5]。这位女人确信，她正在遭受被拧伤的痛苦（她的症状），是由于词语表象与物表象之间的关联予以中断造成的。虽然她知道物表象，但为了取用相对化后的字面意义，她却不可能再运用其物表象的含义了。

　　这类语言机制的另一个例子，是一位同事跟我报告的，关于一个威胁要破坏精神病诊所的中央空调系统的人，因为他以那里作为基地，还甚至要放火烧掉整栋建筑，以便报复那些将他冷落的其他病员。就像那位女性病人，这位男人无法接受“被冷落在外”的这个表达对应的物表象，也就是被排挤抛弃，虽然他完全了解它。对于他，“被冷落在外”意味着某些人尝试降低他的身体温度，因此，他感觉，这些坏蛋应该给他们投桃报李——你们冰冻我我就把你们做成烧烤。

　　表面上，神经症病人会遭受如同精神病那样的相同种类的症状痛苦（眼睛被拧坏，生理上感到寒冷），这也确实是弗洛伊德打算要展现的。但是，神经症的症状回应的乃是一种完全不同的精神经济学。在神经症者那里，词表象并没有跟物表象隔离开来，而是词表象被压抑了。词表象已经从病人的意识驱赶进无意识中。结果是，词表象运用它的影响，而病人却不知道究竟是什么产生了这些症状。

　　在神经症那里，症状压抑的无意识的表象所决定而分析家的工作就是要将病人带到这个点以便让这个被隐藏起来的因素能够被重新恢复。换句话说，神经症病人一定程度遭受着“欠缺的词语”之苦，随着分析的过程能够帮忙他重新获取这些词。在精神病那里，事情是完全不同的。虽然症状也是被词表象所决定，但后者并没有被压抑，物表象也没有。

　　虽然神经症的病人无法找到她症状的建筑用的砖块，精神病的病人却没有隐藏任何东西。所有的材料都暴露在外面。这就是为什么弗洛伊德谈论关于精神分裂症的那位女人时，他观察到：{这位病人的评论具有分析的价值。这些评论同时让我们明白精神分裂症者的“词语形成”的诞生与意义。当然，戏剧性的是，在精神病中，病人所表达的“分析的价值”同症状的不稳定性并无丝毫关联。

　　弗洛伊德对不同的诊断的考虑形成拉康鉴别神经症精神病与倒错症的核心。在拉康派取向里，精神结构就临床的图景来看并没有差异，差异是基于言说与语言的基础，而且关乎到主体跟他的伙伴，家庭成员，同事，情人，治疗师等等的关系。

　　拉康在他的早期探讨妄想症的著作中就已经注意到了这两个标准(Lacan1975a[1931];1975b[1932];1988d[1933]),但是，直到1950年代，它们才作为他“回到弗洛伊德”的部分而开始获得重视。拉康渴望恢复言说与语言在精神分析中的价值。或许，由于他自己作为临床精神病医生的训练而研究精神病人的结果。拉康因此就精神病的精神结构而言强调说要详细列举这些标准来，关于倒错症，他倒是没讲得如此明确。

　　而且，当他讨论不同精神结构时，他通常强调言说与语言的特征，移情的本质则是被认为是这些特征的效果。在这个章节的随后部分，我将遵循如下的途径来展开，从精神病到神经症与倒错症，从言说再转入移情。因为拉康讨论倒错症，并没有像评论精神病与神经症那么精细与一致。讨论倒错的部分将必然比起其他两种更为零碎，而且处于我自己对拉康的著作的诠释，而不再单是追随他。