强迫性神经症的自恋机制

　　一、弗洛伊德的心灵理论

　　俄底浦斯冲突是弗洛伊德思想的核心。一旦到了生殖器期，自我的防御斗争就由被压制的阉割情结激发而开始了。运用一整套的防御机制，如隔离、否认、幻想（magicthinking），理智化和合理化，自我退行到从前肛欲期的水平。压抑就成为一个成熟稳定自我结构的成功的防御机制。从结构动力学观点来看，自我的压抑导致了与日俱增的严肃和超我对爱的缺乏，越来越多的本我冲动被挡开了。这些冲动有肛门虐待狂（anal-sadistic）的（反社会的，攻击性的），肛门性欲（anal-sadistic）的（恋污癖）和生殖器的（手淫、同性恋和异性恋倾向）冲动。自我逐渐服从于超我，而且通过和上述的情感依附对象取得一致来认同自己。强迫症状就成为自我解决超我和本我之间冲突采取的妥协的象征手段。因此，弗洛伊德认为就强迫行为的形式来说，"手淫是更能获得满足的一种压制的方式。"1996年，Joraschky用这样的观点描述洗涤狂的象征意义：“洗手，一方面洗掉了似有魔力般的负罪感，另一方面，洗手又能成为不引起意识注意的一种新形式的手淫。”

　　因为弗洛伊德关注的是心理内部的结构和冲突，所以他的理论强调神经症对超我的内在依赖而非后来盛行的对周围人的外部依赖的观点(7)。

　　二、人际观和自恋

　　因为精神分析学家一直坚持研究个人的心理学观点，他们往往忽视了强迫性神经症中的人际关系和互动过程，尽管弗洛伊德在对"Rat--Man"的治疗的介绍中，也描述了这些方面，虽然不够深入、详细。弗洛伊德对病人最初分析的第一次注解如下：他告诉我，他有一个朋友，他对这个朋友的评价特别高。他以前那些犯罪冲动所折磨时，常去找这个朋友。朋友常给予他精神上的支持，相信他是一个行为无可指责的人，可能是因为小时侯沿袭的习惯，让他迷失了自己的生活。在开始的会谈中，他还谈到另外一个和他有相似经历的十九岁的学生（当时他是十四、五岁）。这个学生跟他相像，自负得很，觉得自己是个天才。(8,p.159)

　　强迫性冲动中的人际关系因素在这儿清楚可见，Quint(9)在强迫性神经症的行为紊乱中描述了它的动力学背景：强迫性人格既不能依赖于他们的行为也不能依赖于他们的思想，因为他们缺乏自我评估的能力。他们需要其他人来承认和接受他们的行为。在临床中，这表现为病人向最重要的人不停的提问。因此，对洗涤狂来说，他们为了停止洗手，想要知道是否真的洗干净了(8,p.159)。害怕被别人污染或弄脏（甚至没有接触）的想法折磨着他们，在其他人的帮助下，他们企图将这种不可思议的体验转化成一个通常可以被接受的现实。在这个过程中，其他人起了自我--客体的功能。在人际关系方面，正是自恋渴望着其他人，这个人能够容纳本身不完善的神经症，渴望获得他们的认可和尊重来修正自我结构的缺陷(10)。关于混乱的起源，我们认为是因为神经症患者，在童年时不能将父母体验为他们自己的一部分，不能体验到他们自己的价值和获得的能力。

　　Janssen(11)也用相似的方法，描述强迫症状的动力学功能是应付共生和分离冲突的一种途径，也就是，症状既企图防止与原始客体的混合，又得补偿丧失客体的威胁。Rudolf(12)把它称为，神经症的脆弱自我需要一个客体，它的强迫性机制是在情绪上抚慰和稳定有攻击性的不安的自我，它害怕上面所有的客体关系的瓦解和破坏。

　　从这个观点看，为了能获得专一的感觉，但同时又隐秘的反抗着这种感觉，强迫性神经症努力坚持和控制其他人，使他们作为自己的一部分，建立自恋的共生关系，在这种关系里才可能步入成熟。按照Mahler(14)的观点，好的母子共生关系是获得自我认同感的基本前提；而Winnicott(15)认为，婴儿可否控制母亲的体验和获得母亲作为自己一部分的体验，是未来客体全部区别的前提。Quint(16)和Lang(18)的临床发现又补充了这一观点。下面的这个案例意在阐述应用于强迫性神经症的心理动力学的理论和治疗。