如何使用辅助手段帮助有刻板思维和行为的ASD儿童

　　刻板行为的表现形式

　　作为孤独症谱系核心障碍之一，刻板的思维和活动广泛存在于ASD人群。这类行为在引起家长最为担心、最为绝望的问题清单中位居榜首（Wing，2001）。那么，刻板行为都有哪些表现形式呢？

　　根据作为ASD诊断标准的《精神障碍诊断和统计手册第五版》（DSM一5），刻板行为的主要表现形式有（略有删节）：

　　重复、刻板的动作和对物品、语言的运用，（例如简单、刻板的动作，给玩具排队，翻转物品，仿说或古怪的词语运用。）

　　坚持千篇一律、刻板的规程（routine）和非功能仪式（ritual），（例如，对于微小的变化产生极度的痛苦，活动转换困难，僵化的思维模式和问候礼仪，以及每天需要走相同的路线和吃相同的食物。）

　　极度的、非正常的癖好，（例如，对一些特殊物品有强烈地依恋等。）

　　对外界反应过度或反应不敏感，或者在环境的感官方面有异常的兴趣，（例如，对疼痛或冷热无动于衷；对特定的声音、材质有不良的反应，以及异常的嗅觉、触觉和对灯光的过度迷恋等。）

　　《精神障碍诊断和统计手册第五版》（DSM一5），根据对帮助的依赖程度，把刻板行为分为三个等级，感兴趣的读者可以访问www.autismspeaks.org/what-autism/diagnosis/dsm-5-diagnostic-criteria，这里不再详细叙述。

　　刻板行为的群体区分

　　如果我们把ASD儿童简单地分为低功能和高功能两种，我们会发现，刻板行为在这两大群体中的表现有很大的差异。

　　越是功能发育水平较低的儿童，存在简单、重复的动作或活动越普遍。

　　“在那些障碍程度最为严重、涉及面最为广泛的人身上，这类简单的重复往往会持续较长的时间，甚至可能会持续到成年（Wing，2001）。”

　　艾米力今年16岁，但其智力水平仅相当于一岁左右的儿童。艾米力有典型孤独症，深度智力障碍和躁狂症。艾米力的想象力严重缺乏，甚至不存在。如果没有学校老师和可视日课表的帮助，他在学校的一天会在一系列古怪、刻板和重复的活动中度过，例如拨弄钥匙圈，摇晃门把手，为听椅子和地板发出的声音而在地板上推椅子，拥抱从他身边路过的每一个人……

　　对于那些能力高的ASD儿童，尽管刻板活动较为复杂，但他们的兴趣往往仅限于那些主题的一些事实。

　　“在能力高的孩子身上，尤其是在那些有阿斯伯格症的孩子身上，复杂、重复的活动往往呈现出对特殊主题的迷恋，例如，铁路时刻表、恐龙、天气预报、天文学、科幻小说人物等等。一般说来，他们的兴趣集中在收集、回忆以及谈论与那些主题有关的一些事实。有些人特别容易沉湎于暴力、破坏和死亡，有时候还可能结合了对那些主题的高度焦虑。”

　　这些复杂的重复行为往往会持续到成年。

　　（Wing，2001）。

　　伊萨克今年六岁，在一个普通学校的学前班随班就读。伊萨克是高功能ASD，有多动症，强迫症，刻板行为和非功能仪式。伊萨克对踢足球异常迷恋，这也是他在学校做的唯一的室外活动。尽管学校老师采取了每次课间三人一个小组，由大家共同决定玩什么的措施，他还是除了足球，其他任何活动都不参加。伊萨克上学的最大动力就是能和其他同学一起踢球。他所在的队能赢，他踢进去了几个球是他判断一天过得好坏的重要标志。

　　一些刻板和非功能的规程（routine）,（例如，每次放学之前都要做同一件事），和仪式（ritual），（例如，每次睡觉前要让妈妈围着床转三圈），则可能出现在所有类型的ASD人士身上。

　　刻板行为究竟妨碍了谁？

　　当我们谈论刻板行为，就不得不提到规程（routine）。规程是一种用系统的、连贯的（consistent）的方式做一件特殊任务的方法。从本质上说，规程也是刻板行为，但确是一种我们日常生活中需要的，好的刻板行为。

　　规程有好的，也有不好的。好的规程可以帮助ASD儿童建立一个良好的生活习惯,例如，吃饭前洗手，睡觉前刷牙等。

　　不好的，非功能的规程，也就是我们所说的刻板行为，是应该被阻止和解决掉的。

　　那么，是不是所有的刻板行为都要被阻止和解决掉？

　　伊萨克是一个六岁的男孩，是我做随班就读老师时带的一个学生。伊萨克是高功能ASD，有多动症，强迫症，刻板行为和非功能仪式。伊萨克非常喜欢提踢足球。有一段时间，当他做守门员的时候，他经常做这样一个刻板动作：伸出食指，上身迅速下弯180度，手臂从两腿间使劲往后伸，然后又迅速把手指向天空。

　　我没有阻止他的行为，因为我觉得尽管是刻板行为，但他的这个行为也许很奇怪，但并没有妨碍到谁。和他一起踢球的人没有注意到，或者看到了没有反应，阻止他反而会造成他的紧张。没过多久，他的这个刻板行为也就消失了。

　　以上伊萨克的例子，他的刻板行为没有妨碍到其他人。但有的时候，即使妨碍到了，其实是他的刻板行为妨碍到了我们，而他自己并没有被妨碍到。我记得当我和我的指导老师说一个学生的刻板行为时，她一针见血指出：“他的行为只妨碍到了你，他没有妨碍到自己。”

　　精辟！一语点醒梦中人。

　　那么，我们要阻止和解决掉什么样的刻板行为呢？

　　孤独症大师洛娜温认为，在有孤独症障碍的人身上，某种重复的行为是不可避免的，这种情况必须接受，但需要坚定地划出一条界限，不能让常规（这里应该指刻板行为于丹注）和抵制变化达到干扰全家其他人生活，阻碍孩子发展各种更具建设性活动的程度。

　　常见的刻板行为及其对策

　　刻板的思维方式——每周一都要有购物/做饭课

　　大卫，14岁的男孩，有孤独症和中度到重度智障。为了培养大卫的生活技能，学校为大卫开了购物/做饭课。大卫喜欢做饭，很盼望每周一次的购物/做饭课。大卫的购物/做饭课在星期一，慢慢地，大卫找到了规律，每到星期一，他就开始一遍一遍地问老师购物，做饭的事。购物/做饭课进行了几周以后，有一次教大卫做饭的老师生病，其他老师也没有时间，购物/做饭课取消了。大卫非常伤心，产生了严重的自残行为。

　　解决办法：使用周课表

　　大卫先是自己发现了规律，每到星期一就有他喜欢的做饭/购物课，然后刻板地认为每星期一都应该有做饭/购物课。由于灵活性，以及理解能力差，大卫不能接受和明白做饭/购物课被取消的原因，从而导致情绪问题的发生。

　　一个好的办法是使用周课表。周课表能使学生清楚地看到整个星期的重要活动。这些活动通常是学生喜欢和不常发生的，如远足、体育课看电影和做饭等。

　　值得注意的是，老师或孩子家长要及时拿掉当天不能进行的活动。为了让学生知道当天将要发生的“重要活动”，周课表也可以和可视化日课表配合起来使用，即把看周课表作为当天的第一个活动。学生也需要被告知以当天的周课表为准。

　　这是我们后来为大卫做的周课表。在瑞典，一周七天用固定的颜色表示，这样有助于有学习障碍和语言障碍的儿童用颜色识别星期几。

　　刻板的思维方式——每次购物都要买糖

　　大卫每周有一次购物/做饭课。为了让大卫练习付款，老师给大卫2元钱买糖，然后让他自己排队付款。给钱买糖连续进行了两次，第三次老师和大卫又去商店购物的时候，大卫跑到卖散糖的柜台前拿糖。为了不让大卫把买糖和购物联系到一起，老师拒绝了大卫的要求（正常的孩子也不是每次购物都可以买糖）。结果大卫当场就在商店发起了脾气。

　　解决办法：在购物清单上灵活放置糖果图片

　　为了不让大卫觉得每次购物都可以买糖，同时又不能失去训练大卫独自付款能力的机会，我们采取了在购物清单上放糖果图片的做法。只有购物清单上有糖果图片，大卫才可以购买糖果。

　　活动内容刻板、兴趣爱好单一

　　奥斯卡，一个7岁的男孩，有孤独症和中度智障。课间的时候，奥斯卡唯一做的活动就是拼拼图。

　　解决办法：采用室内活动选择表

　　同大多数ASD儿童一样，奥斯卡活动内容刻板，兴趣爱好单一。为了增加奥斯卡的的活动项目，培养他对其他活动的兴趣，我们制作了辅助工具——奥斯卡室内课间活动选择表，供奥斯卡室内课间活动时使用。

　　室内活动选择表为奥斯卡的课间活动提供了选项，同时，利用室内活动选择表又可以调控奥斯卡课间活动的内容，例如，我们可以在活动选择表上放置我们希望奥斯卡从事的活动，不放置我们认为他肯定要选的活动。更为重要的是，通过选择表，奥斯卡可以有限度地自由决定自己在课间的活动内容。

　　当一个ASD儿童能把图片和图片所代表的活动联系起来以后，我们就可以采用选择表。选择表可以用在很多方面，如室内活动选择表、室外活动选择表、动画片节目选择表和食物选择表等。

　　在奥斯卡室内课间活动选择表上，我们看到上面并没有拼图的图片，也就是说奥斯卡在课间不能拼拼图，而只能选除了拼图以外的项目。如果担心一下就不允许奥斯卡在课间拼拼图会造成奥斯卡的情绪问题，我们可以在可视化日课表上把拼拼图放在室内课间活动选择之后。当奥斯卡进行完他选择的活动时，就可以拼拼图。

　　当奥斯卡进行选择的活动时，我们可以用可视计时器计时。刚开始实行时可以定5分钟，然后再慢慢延长选择活动的时间。

　　刻板行为——每天放学前要和Linda老师打招呼

　　伊萨克，一个6岁的高功能ASD男孩，是我做随班就读老师时带的一个学生。伊萨克有强迫症，思维刻板和非功能仪式。有一天，在放学前，我们等他妈妈来接他的时候，Linda老师正好路过。我对伊萨克说，跟老师说再见。第二天放学前，伊萨克主动说要和Linda说再见。我觉得是一件好事，就和他一起去了Linda的办公室和她道别。第三天的时候，他又要去。我突然意识到，伊萨克自己创造了一个刻板的活动，而我却成了“帮凶”。

　　解决办法：用新的规程替换干扰其他人的刻板行为

　　一些ASD儿童常常自己建立刻板行为。他们往往把做过一两次的事情，变成每次都要做的事情。有的时候，我们成年人在没有注意的时候，不自觉地成了“帮凶”。

　　之所有说伊萨克每次放学前都要和Linda打招呼是刻板行为，是因为这个活动没有任何功能，反而限制了Linda的活动自由，所以，这种刻板行为必须想办法解决掉。

　　我的做法是建立了一个新的规程来替代现在干扰人的刻板行为。我做了如下的一个社交故事，通过社交故事清楚地告诉伊萨克，他妈妈接他时他应该做的一系列活动。

　　图1：妈妈接我时，我要停止正在做的活动。

　　图2：我要跟妈妈走出学校大门。

　　图3：我走到汽车跟前，妈妈给我一个苹果。

　　图4：我和妈妈一起回家。我吃走边吃苹果，很高兴。妈妈也很高兴。

　　这个社交故事可以使用图片或者文字叙述，但我觉得采用简笔画边画边叙述的方式，非常清楚和直观，有利于ASD儿童的理解。

　　在文章的最后，录入《孤独症和相关沟通障碍儿童治疗与教育》一书中，关于“规程与变通”的一段文字，希望对大家有所启发。

　　这段文字是这样写的：

　　一方面ASD人士对规程的依恋理应得到尊重，另一方面也需要温和地向他们提出些挑战。挑战的具体方式包括，提供稍有变化的任务材料，选择不同的行路通道，不同的游戏玩法，给予有所变化的食物，选择不同的时机以及不同的室外活动地点等。应确保预先告知ASD人士规程中那些必要的结构化内容，但在细节上要有所变化，这样，就可以引导他们更多地关注整体的结构化，而非关注某些细节。