“双心”疾病，社区医生需要更多关注

　　在临床上，我们可能会经常遇到这样的患者，他们有心慌、胸闷、气短等多种主诉，反复就诊，服药后症状缓解不明显，并因此多次更换药物治疗，然而效果总是不满意，且往往存在情绪低落、睡眠不佳等情况。同时他们还可能反复进行各项检查，但结果显示器质性病变并不严重，不能解释现存症状。也有一些患者存在器质性病变，已经进行了冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者躯体功能恢复良好，但临床症状频繁发作，患者处于惊恐、焦虑状态，或是怀疑自己的疾病没有得到妥善治疗。遇到这样的患者，我们不得不想到，问题可能出在了患者心理层面。

　　双心医学的概念

　　双心医学，又称为心理心脏病学或精神心脏病学，是心身医学的一个重要分支，研究心理疾患与心脏病的相关性，即研究人的情绪与心血管系统之间的深层联系及其之间的相互影响。双心医学遵循社会-心理-生物综合医学模式，把患者作为有情感、有思维、有社会的整体来看待。强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题。在临床实践中注重心脏与心理的和谐统一，多层面综合改善心脏病患者的预后。

　　双心医学需要与心理障碍导致的心脏症状及医源性情绪问题鉴别（图）。

　　社区门诊如何识别与处理“双心”疾病

　　望诊：注意两大状态

　　在门诊接诊患者时医生都会注意到患者的生物学状态，其实我们还应该重视患者的精神心理学状态，包括着装与外表形象、表情或情绪、肢体动作（焦虑患者动作频繁、肌肉紧张，抑郁症患者可能有肢体瘫软）、神态、综合印象。

　　问诊：遵循社会-心理-生物综合医学模式

　　问诊应包括生物学个体方面的问诊、心理精神方面的询问、社会适应能力方面的了解、大内科病史采集程序。

　　“双心”疾病主要临床表现

　　心理症状

　　三高焦躁不安程度高，肌肉紧张程度高，疑病疑心高。

　　三低心境低、乐趣低、精力低。

　　三无无望、无助、无价值。

　　三自自责、自罪、自杀。

　　躯体症状（三多一乱）

　　一多主诉多。

　　二多症状涉及的系统多。①心脏：胸痛、心悸。②呼吸：气短、胸闷，严重时有窒息感。③消化：口干、腹泻、食欲不振。④泌尿：尿频、尿急。⑤神经：头痛、头晕、感觉异常等自主神经功能失调症状。⑥运动性不安：震颤、坐立不安、搓手顿足、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛、四肢瘫软等。⑦睡眠障碍。

　　三多症状变化多。

　　一乱病情陈述杂乱，东一句西一句，如果你不打断他，他可能会一直说下去。

　　“双心”疾病患者的临床特点

　　情绪症状多不突出患者情绪不佳往往并不为突出表现，情绪症状往往被躯体症状掩盖，造成漏诊；往往抑郁焦虑并存。

　　躯体化症状较突出主诉多而杂乱、心血管系统症状多、多有睡眠障碍。

　　症状与阳性发现不匹配阳性体征少、器质性疾病基础少、症状与阳性检查结果不平行。因此，要进行详细的体格检查及必要的辅助检查以除外有无心血管疾病的证据，并适当应用心理量表评分。

　　“双心”疾病的易感人群

　　对于“双心”疾病诊治的思考

　　诊断

　　在诊断双心疾病之前，应该先明确患者确实是双心疾病，即同时存在心脏疾病和心理障碍，还是由于心理障碍导致的心脏症状（无心脏病依据），或者是医源性情绪问题（心脏疾病导致的情绪问题或者是情绪问题引起的一过性的心脏症状）。

　　治疗

　　治疗包括药物、心理、运动、营养、戒除不良嗜好（烟、酒、赌博、吸毒等）五大处方。

　　心理障碍治疗的目标包括减少或消除心理障碍所引起的症状和体征；改善患者躯体疾病的预后；改善患者的生活质量，恢复患者的社会角色功能；降低患者复发或再发心理障碍的危险；提高患者治疗上的依从性。

　　早预防、早干预

　　同时，早期预防和干预非常重要，社区医生要对患者进行患者教育，例如保持健康的生活方式，学会自控。

　　社区对“双心”疾病干预的优势

　　居民家门口的便捷服务优势70%的心理障碍患者就诊于社区卫生服务中心或综合医院，90%的高血压患者就诊在城镇和农村。社区医生是居民健康的守门人，大多数患者早期心理问题表现不明显，社区是最早发现心理问题并进行早期干预的前沿阵地。

　　健康管理连续性、人群熟悉程度优势社区医生为居民提供长期的、连续性服务，多方面熟悉患者情况，可在第一时间发现患者的病情变化进行双向转诊。

　　心理障碍类似感染诊治的理念心理障碍就像感染性疾病一样，可以发生在任何一个科室，因此，需要广大的初级保健医院及综合医院医生了解和掌握一般心理障碍的诊疗知识。