甲状腺结节、甲亢，癌变性可能不容忽视！

既往观点

一般来说，甲状腺具有高功能性的热结节通常为良性，恶性程度很低，而通常我们也认为甲状腺功能亢进时伴发的普通结节是甲状腺癌的机会同样也不大，因此不常进行穿刺活检病理学检查。

体外细胞实验证实，促甲状腺激素（thyroid-stimulatinghormone,TSH）可以显著刺激甲状腺细胞的增殖和生长，继而能够促进甲状腺癌的发生和发展；同时大量基于人群的横断面研究结果也认为高水平的TSH是预测甲状腺结节是否恶变的重要标志物。而原发性甲状腺功能亢进时，TSH水平由于负反馈机制显著降低，甚至可以低于0.001mIU/L，因此学术界先前认为缺少了TSH的刺激作用，甲状腺功能亢进会对甲状腺癌具有一定的拮抗作用，故较少并发甲状腺癌。

最新认识

目前越来越多的临床研究发现，甲状腺功能亢进可以与甲状腺癌并存，并且发生率也不一定低；而最近发表在JCEM杂志上来自丹麦的一项全国性、前瞻性的大型队列研究结果则显示，甲状腺功能亢进与甲状腺癌的发病风险呈显著正相关。

甲状腺功能结果显示，76.5%的患者T3升高，51.9%的患者T4升高，13%的患者为亚临床甲状腺功能亢进。

组织病理学诊断结果显示，57.1%为甲状腺乳头状癌(PTC)，其中18.2%为滤泡变异型PTC；滤泡状甲状腺癌(FTC)占36.4%，Hurthle细胞癌占7.8%。

因此，甲状腺功能亢进时的甲状腺癌恶性程度较低。与甲状腺功能亢进时结节为良性的患者相比，结节为恶性的患者更年轻，且女性占比更大。此外，甲状腺功能亢进时结节为FTC和Hurthle细胞癌的发生率比甲状腺功能正常时的结节更高。

另外一项发表在Endocrine杂志上来自土耳其的研究分析了甲状腺功能亢进时结节为恶性在超声影像学上的危险因素，结果显示，径线纵横比≥1和微钙化是结节为恶性最显著的表征，相对于良性结节的比值比OR值分别为5.930(95%CI:1.531~22.971,P=0.007)和5.172(95%CI:1.495~17.886,P=0.007)。并且研究发现，Graves病与多结节性毒性甲状腺肿合并甲状腺癌两组之间的结节特征无显著差异。

甲状腺功能亢进伴发结节良恶性的超声征象比较

通常甲状腺实性结节可疑恶性最为有意义的超声征象，包括：

①微小钙化、砂砾样钙化；

②纵横比≥1；

③边界、边缘模糊或不规则，有微小分叶和毛刺等；

④形态不规则；

⑤低回声或极低回声；

⑥硬度大（高弹性值）。

可能的机制

对于甲状腺功能亢进，如典型的Graves病增加甲状腺癌发病风险可能的解释为，Graves病时异常升高的致病因子甲状腺刺激性抗体（TRAb）本身具有类TSH作用，可以促进甲状腺细胞的增殖和生长，临床研究发现TRAb也是Graves病患者继发甲状腺癌时侵袭性强弱的标志物之一。

甲状腺功能亢进也会引起性激素/性激素结合蛋白水平的变化，如雌二醇的升高会对甲状腺癌的发生具有直接的促进作用。如果甲状腺功能亢进患者长期、大量服用抗甲状腺药物且不规律监测甲状腺功能时，可能在一段时间内造成甲状腺功能减退状态，使得TSH水平明显升高，也有刺激甲状腺细胞恶变的可能。另外，体外细胞实验研究的结果也显示，过多的甲状腺素本身其实也具有刺激甲状腺癌细胞增殖的作用，并可以抑制癌细胞的凋亡过程，促进癌细胞的。

总结

对于甲状腺功能亢进患者伴发结节时，即使是热结节，也应留意随访，关注使用抗甲状腺药物后、患者的甲状腺功能变化前后结节的动态变化，特别是在超声检查上存在可疑恶性的征象时。