腔镜甲状腺手术术式的选择和评价

自1997年Hüscher等[1]率先施行腔镜甲状腺腺叶切除术获得成功以来，腔镜甲状腺手术的发展至今已有19年的历史。随着腔镜技术的迅猛发展及甲状腺外科技术的进步，各种手术方式和入路层出不穷。根据是否充气，可分为充气和免充气腔镜手术；根据术中内镜的作用可分为腔镜辅助手术和完全腔镜手术。

完全腔镜手术根据其入路又分为锁骨下入路、腋窝入路、腋窝乳晕入路、胸乳入路、完全乳晕入路、耳后入路、经口入路等，逐渐实现从颈前小切口，颈部无瘢痕(即颈外皮肤切口)，至体表无瘢痕的跨越。腔镜系统的发展也使3D腔镜、机器人腔镜手术等成为可能。

其手术适应证也逐渐扩展，涵盖了甲状腺良性结节、甲状腺功能亢进、胸骨后甲状腺肿、甲状腺癌(包括中央区及侧颈区淋巴结清扫)、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺肿物等甲状腺外科领域的各种疾病，在疗效、创伤、并发症发生率等方面已经能成熟的担当传统开放甲状腺手术的继承者。

腔镜手术由于其显著的美容效果广受患者欢迎，而高清放大、精细操作等特点在精准外科手术的时代背景下受到了越来越多医生的关注与青睐。然而面对众多术式及新技术的选择，初学者难免困惑，本文就目前存在的几种术式作一概述，着重分析其临床应用及术式选择的适应证。

一、手术层面的选择与评价

腔镜甲状腺手术时操作空间的建立尤为重要，太浅会损伤过多的皮下脂肪，造成术后脂肪液化、皮肤青紫、烫伤，甚至切破皮肤，影响预后与美观；太深，容易伤及肌肉造成出血，影响视野及后续操作，顺利地建立手术操作空间是手术成功的关键。

我们一般在皮下于深筋膜浅层进行分离，至颈部时于颈前肌浅面进行分离，使颈阔肌及颈前浅静脉于操作空间上界，颈前肌膜于操作空间下界，形成"天黄地红"的视野，该层次间隙疏松，血管小而少，不伤及脂肪层可减少擦洗镜头的次数，能较快地分离皮下建立手术空间，也便于快速寻及颈白线。

该分离层次与开放手术略有不同，对于初学者可以利用颈白线等解剖标志校正分离层面。也有学者主张开放沿袭手术的皮下分离层次，认为该层次对于习惯了开放手术层次的医生可能更容易理解和掌握，且分离过程中不易损伤颈前浅静脉，更好避免术中术后的出血。

但该层次靠近皮肤，在腔镜视野下有时难以通过触感辨认层次，容易烫伤甚至切破皮肤。分离层次深浅的掌握往往需要术者积累大量的手术经验，熟练的医生可能并不拘泥于某一层次。但初学者应对该问题有足够重视，初开展腔镜手术的医生往往由于操作空间建立不顺，使手术难度大大增加，影响手术信心。

二、手术入路的选择

尽管临床术式众多，各家风格迥异，但国内临床应用仍以腋窝入路、胸壁/乳晕入路及经口入路为主流术式。

1．胸乳/完全乳晕入路：

自2001年腔镜甲状腺手术引进我国以来，胸乳入路腔镜手术在国内的发展已有15年光景，是腔镜甲状腺手术的经典术式，也是目前应用最多的主流术式之一，技术发展成熟。此入路切口小而隐蔽且远离颈部，美容效果较好，可同时处理双侧甲状腺病变。但其需在比较紧密的胸骨前方皮下制造空间和取出标本，操作起来比较费力，且胸骨前皮肤张力大，部分患者术后容易形成瘢痕疙瘩并引起瘙痒和疼痛不适。

笔者单位于2009年开始尝试将观察孔右移至右侧乳晕内侧缘，该处皮肤张力小，避免了胸部正中切口术后瘢痕增生的问题，同时利用乳晕的自然色泽来掩盖手术瘢痕，美容效果极佳，由此探索出了完全乳晕入路的腔镜甲状腺切除术，对于喜好低胸服饰的爱美女性无疑是较为理想的选择。胸乳/完全乳晕入路适应证广，可适用于巨大甲状腺结节、胸骨后甲状腺肿、甲状腺功能亢

进、甲状旁腺肿物、甲状腺癌，并可施行中央区及侧颈区淋巴结清扫，在笔者单位，该术式已成为甲状腺手术的标准术式。但由于胸部切口与颈部距离较远，皮下分离范围大，增加手术创伤，部分患者术后有颈胸前紧绷感。另外，由于该入路手术时难以清楚显露喉上神经，且腔镜视野是由下往上观察术区，处理上极时，由于此处空间狭窄，往往需要将腺体向下牵拉以显露上极，容易使喉上神经移位而受损伤。

笔者的经验是使用超声刀慢档在前方紧贴腺体于其被膜内凝断上动脉前支，再向上翻起腺体，于上极背侧凝断下动脉后支，过程中应注意适当冷却刀头，并确保超声刀头尖端悬空避免凝断血管时损伤其上方的喉上神经。

2．腋窝入路：

腋窝入路腔镜甲状腺手术是2000年Ikeda等[2]首先报道的手术方法，相比胸乳入路，腋窝入路皮下分离范围较短，显露患侧腺体相对容易，可以充分游离出甲状腺上下极，清晰地显露该侧甲状腺下动脉、静脉，甲状腺上动脉、中静脉、喉返神经及甲状旁腺。年轻女性，尤其未婚的患者，个别难以接受胸乳入路的手术方式，避开胸乳的腋窝入路也是一种较好的选择。但由于其为侧入路，无法越过正中线处理对侧甲状腺疾病，同时腋窝操作孔之间间距过近，手术操作难度也较高。它较适合于单侧腺叶病变，如单侧腺瘤、结节性甲状腺肿及甲状旁腺疾病。另外，由于该入路缺乏颈白线这一解剖标志，不易确认气管位置，增加误伤气管的风险。

3．经口入路：

随着近年经自然孔道内镜外科手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)的兴起，国内外学者开始研究能否将其应用于腔镜甲状腺手术，经口腔入路的腔镜甲状腺手术应运而生。2008年Witzel等[3]在2具人尸及10只活猪模型上成功探索出经口底腔镜甲状腺切除术，次年Wilhelm便将此技术应用于8例患者，至此，腔镜甲状腺手术跨进了"体表无瘢痕"的新纪元。

然而经口底入路对口腔创伤较大，术后口底肿胀严重，有损伤舌下腺、颌下腺、舌下神经及舌深血管等的可能，且适应证较窄；Wilhelm等[4]报道的经口底入路腔镜甲状腺手术中有案例显示因切口过小、标本难以取出而中转为开放手术，增加术中风险。

临床上确实有些年轻女性患者对手术美容性要求更高，希望手术切口完全隐蔽。我们在此基础上进行了改良，根据中国人下颌骨颏部普遍扁平的特点及口腔黏膜修复能力较强的特性，设计了经口腔前庭的腔镜甲状腺手术，与经口底入路不同，该术式将观察孔移至口腔前庭，避免了经口底入路损伤口底重要结构的弊端，大大增加了手术的安全性，可处理双侧病变，也可取出较大的标本，拓宽了手术适应证[5]。

从临床观察来看，在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症方面，相较其他入路并无明显差别，但相对于前两种入路明显缩短了皮下隧道的长度，在美容与微创方面具有明显优势。

但该法因存在将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，增加术后感染的可能而仍有争议，笔者单位从2011年底至今已完成近百例该入路手术，目前尚无一例发生感染。相比经口底入路，口腔前庭因受牙龈及牙齿的阻隔而不易受到唾液及食物的污染，且清洁方便。

另外下颌颏部在解剖结构上的自然弧度也使少量到达前庭的唾液不易透过切口到达颈部。理论上该术式适应证与其他入路基本相同，并且对于胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌胸骨后淋巴结清扫具有独特的优势，避免了前两种入路由下往上观察时的视野盲区。国内已有单位尝试联合经口及经乳入路对中央区淋巴结进行清扫。

也有报道经口腔前庭的侧区淋巴结清扫，但目前这些都还处于探索的阶段。该术式建立手术操作空间难度较大，手术时器械跨过颏部到达颈部受坚硬的下颌骨阻挡力大，需要术者具备扎实的腔镜手术功底及高超的手术技巧。建议具备丰富腔镜甲状腺手术经验的医生严格挑选合适的病例谨慎尝试。

4．其他入路：

至于锁骨下入路、耳后入路或颈部小切口腔镜辅助手术，目前也有单位开展，只要技术成熟、手术规范，都能达到治疗疾病的目的，也能在一定程度上达到较好的美容效果。医患关系是一种基于平等和自愿的信托-契约关系，作为医生，如果能够掌握更多的入路技巧，为患者提供更多的选择性，让患者主动参与到疾病的诊疗过程中，能够体现"生物-心理-社会"的现代医学模式。

腔镜甲状腺手术在我国经过15年的发展和技术革新，得到越来越多医生的关注和青睐，其优势毋庸置疑，相信随着腔镜器械的发展及手术工艺的改良，腔镜甲状腺手术将迈向一个创伤更小、美容效果更好、操作更精准的未来。