合并甲状腺功能异常的心衰患者最新诊疗进展

2018年3月16日，在中国国际心衰大会（CIHFC2018）暨中国医师协会心衰专业委员会年会上，来自国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的唐熠达教授，就合并甲状腺功能异常的心衰患者诊治进展为与会者带来了精彩演讲。

目前全球心衰患者的数量已经高达2250万人，并且以每年200万人的速度递增，该病的5年存活率与恶性肿瘤相当。而我国有超400万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一，心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。既往研究显示，甲状腺功能异常与心衰常常并存，心衰患者13%～15%合并亚临床甲状腺功能减退（简称甲减），老年人群尤甚。据国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的研究显示，9%的原发扩心病患者存在亚临床甲减，晚期心衰患者中亚临床甲减的比例更高达20.7%，且亚临床甲减增加心衰死亡率，提示合并甲状腺功能异常的心衰患者值得关注。

甲减与心衰

甲状腺功能与心血管系统的关系密切，甲状腺功能异常可直接影响心肌功能，也可通过神经内分泌系统和外周循环影响心血管系统。甲状腺功能亢进（简称甲亢）可引起血压升高、甲亢性心肌病以及心率、心律异常等问题，而甲减则可造成血脂血压异常、心肌收缩力下降、冠脉血流受阻和电生理的异常。所以近年来，甲减对心血管系统的影响也来越受到重视。

「CardiovascularHealthStudy」共计入选3,044例健康人群，随访12年，结果显示TSH≥10uIU/mL的人群，心衰发生风险是甲状腺功能正常人群的1.8倍。美国Rodondia等人，针对老龄化人群的队列研究显示，TSH水平＞7uIU/mL人群，心衰发生风险是甲状腺功能正常人群的2.33倍。欧洲健康调查显示，TSH升高者的冠心病事件和心血管死亡显著增加，这种相关性在TSH≥10mIU/L的人群中尤为显著。由此可见，甲减与心衰息息相关，从而引起「甲状腺功能异常是否会引起心功能严重损伤」的思考。

甲减导致心衰的可能机制

一项使用48只SD大鼠的研究发现，给予丙基硫氧嘧啶（PTU）降低甲状腺激素一年，可引起大鼠LVEF下降，左室扩张，冠状动脉小动脉数量减少，血流受损。该研究还发现，甲状腺素缺乏的状态可引起SD大鼠心肌细胞心衰基因表达显著增加，而补充甲状腺激素水平至正常后则可逆转该变化，提示甲减可能影响心肌细胞。而人脐静脉内皮细胞培养试验和离体冠状动脉培养试验，均提示甲状腺激素可影响冠脉内皮功能。另一项SD大鼠结扎前降支制成急性心梗模型的实验提示，甲状腺激素与心肌细胞的凋亡存在联系。那么，纠正甲状腺功能是否会改善受损的心功能呢？研究发现，自发心衰仓鼠经甲状腺治疗2个月后可以改善LVEF，抑制左室扩张；减少纤维化，抑制细胞凋亡；改善冠脉血流。

心功能及预后的影响

随访阜外医院2011—2012年458例特发性DCM患者发现，低FT3、高TSH是心衰患者死亡率的独立危险因素；不同类型的甲状腺功能减退（亚临床甲减、临床甲减、低T3综合征）均可增加心衰患者死亡率。而DCM心衰患者心肌灌注代谢分析表明，甲减组的正常灌注/代谢的心肌节段数与甲功正常组对比所占的比例明显减少、不匹配节段增加，壁间强化明显增加，提示纤维化程度更重。

补充甲状腺激素对心衰的作用

补充甲状腺激素可以促进血管新生，增加灌注、抑制凋亡、影响心肌功能蛋白表达，从而改善心室重塑。但是目前临床补充甲状腺激素仍存在诸多问题。从剂型上讲，L-T4非活性激素，需要在外周组织转化，目前尚没有方便使用的T3成品药物；从剂量上讲，甲状腺激素水平的个体差异大，过量甲状腺激素对AMI患者不利；从监测上讲，药物具有延迟效应，激素水平可在停药后继续上升。

针对这些问题，医院目前正在进行慢性心衰合并亚临床甲减患者补充甲状腺激素的前瞻性、多中心、随机对照研究（ThyroHeart-HF研究），评价补充甲状腺素的有效性和安全性。

总结

现有证据显示，甲状腺功能减退与心衰具有明确的相关性，可影响患者预后。甲状腺激素水平在一定程度上，能反应疾病严重程度及风险，对于心衰患者，应当重视甲状腺功能的监测，给予及时的治疗。虽然通过动物和体外实验已知甲状腺功能减退可通过多种机制影响心脏功能，但仅基因途径的研究较为明确，而非基因途径的信号通路，及其对冠脉循环的独特作用尚有待进一步研究。同时，现有的研究提示，补充甲状腺激素可改善左室功能，目前临床补充甲状腺激素仍存在诸多问题，还需要大规模、多中心的临床试验提供新证据。