孕妇亚甲减，妊娠结局危害多

据统计，美国孕期甲减和亚临床甲减（SCH）的患病率分别是0.2-0.5%和2-2.5%[1]，同样地，国内SCH患病率相较于妊娠甲减也稍高[2]。目前，已有充足的证据表明妊娠期甲减会增加不良妊娠结局的风险[1]，那么妊娠期SCH是否也是不良妊娠结局发生的独立影响因素呢？

妊娠期SCH的诊断标准

甲状腺功能检测可帮助孕妇发现是否患有SCH或甲减，但目前不同国家、不同地区、不同医院、不同研究或指南中对妊娠期SCH的诊断标准千差万别[1]。

例如，美国甲状腺协会（ATA）推荐的TSH参考范围为妊娠早期0.1～2.5mIU/L、妊娠中期0.2～3.0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L；妊娠早期2.5mIU/L<TSH<10mIU/L和妊娠中晚期3.0mIU/L<TSH<10mIU/L，而FT4水平保持正常，称为妊娠期SCH。

而我国2012年制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐，以血清TSH＞5.76mlU/L、血清FT4水平正常作为妊娠合并SCH的诊断标准[3]。

国内一项大样本临床研究[3]比较了上述两种标准下的2组孕妇与观察组（2.5-5.76mIU/L）及对照组（TSH正常的健康孕妇）的妊娠结局。结果发现，观察组——国内标准诊断“甲状腺功能正常”的孕妇，其流产等不良结局发生率高于对照组。因此，按国内标准可能不利于孕早期管理，按ATA标准可能更为安全。

但也有观点认为，不同地域、不同种族的孕妇TSH等甲状腺激素水平及SCH诊断标准可以存在差异，不需要严格统一，而应基于该人群的流行病学资料与妊娠结局情况建立相应适合的标准，以避免造成过度诊断或诊断不足，影响患者治疗[1]。

妊娠期SCH与妊娠不良结局

近期一项纳入18项研究、共3995例患者的meta分析[1]探讨了SCH对于孕妇妊娠结局的影响及左甲状腺素（L-T4）替代治疗的效果。

该研究发现相较于甲状腺功能正常的孕妇，SCH孕妇发生流产（2.01倍）、胎盘早剥（2.14倍）、胎膜早破（1.43倍）、新生儿死亡（2.58倍）的风险均有不同程度的提高，这意味着妊娠合并SCH与多种孕产妇及新生儿不良结局有关。

除上述不良结局外，SCH还会增加孕妇妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期贫血、低出生体重儿、胎儿生长受限等众多妊娠不良结局的风险[2-4]。

此外，甲状腺激素对胎儿大脑生长发育与成熟有重要作用，如参与神经元形成与迁移、树突及突触发生、髓鞘形成、神经递质调解等过程[4-6]。因胎儿甲状腺组织在妊娠10～12周才开始形成，18～20周开始分泌甲状腺激素，在此之前其甲状腺激素需依赖妊娠母体提供，故孕期尤其是孕早期或孕前SCH会进一步导致胎儿的认知、语言、智力、运动功能等的长期发育障碍[5]。

妊娠期SCH的L-T4替代治疗

上述提到的meta分析中纳入的一项干预性研究发现，L-T4替代治疗组的母婴不良结局发生率虽略有下降，却与未干预组无统计学差异[1]，另一项研究对于其改善儿童认知缺陷的疗效也未发现确切证据[5]。

同时，ATA指南及Endocrine协会虽建议所有合并SCH（伴或不伴甲状腺过氧化物酶抗体阳性[TPOAb+]）的孕妇均需进行替代治疗，但对于L-T4替代治疗的证据等级和推荐级别却不高[1]。

也有一些其他研究发现L-T4替代疗法有显著疗效。例如，一项2046例的大样本研究表明，L-T4替代治疗可有效降低孕早期合并SCH孕妇（其诊断标准为孕早期TSH：5.22-10.00mIU/L，FT4：12.91-22.35μmol/L，伴或不伴有TPOAb+）妊娠期高血压、GDM、低出生体重儿、胎儿生长受限的发生率[4]。

近期的另一小样本研究也发现L-T4治疗能降低低体重儿和低Apgar评分的风险[7]。但由于诊断标准不一、随机对照不严谨、样本量不足等因素，这些研究的结论力度同样略显不足。

因此，妊娠SCH的L-T4替代治疗尚缺乏足够的证据支持，后续还有待更多不同国家、不同地区、不同种族的大样本随机对照试验予以验证。