临床上单一疾病不是最难的,难的往往是各种疾病集合在一位患者身上。在内分泌科,甲亢性心脏病合并心力衰竭就是一个典型例子。
分享以下这几条临床心得,希望对你有所帮助。
1、先明确甲亢性心脏病合并心力衰竭
就像给犯人惩罚,得先给他定罪才行,不能冤枉了好人。
在启动抗甲亢性心脏病合并心力衰竭治疗之前,需明确甲亢性心脏病诊断是否成立,并排除其他心脏病,但需注意可以同时合并其他疾病的可能。
2、选择何种β受体阻滞剂
研究证实,在众多β受体阻滞剂中,普奈洛尔具有阻断T4向T3转换的作用,又能对抗儿茶酚胺的作用,从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼脸痉挛、震颤、焦虑等症状,这些作用普萘洛尔最强。
阿替洛尔和美托洛尔也可轻度降低T3水平,但一般不作为甲状腺功能亢进的长期和单独用药。
3、普萘洛尔使用的争议
少数人及少数教材(八年制内科学教材第1版第952页)把普奈洛尔的使用列为甲亢性心脏病治疗的禁忌,但遗憾的时并未说明禁忌使用普奈洛尔的具体原因。
该观点可能是基于以下几点考虑:
一是普遍不主张急性心力衰竭发作时使用普奈洛尔;
二是普奈洛尔可能诱发或加重甲亢性心脏病发生急性心力衰竭。
但大多数学者及大多数教材及专著都主张甲亢性心脏病在甲亢合并心力衰竭时都可恰当应用。
原因在于,收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。衰竭的心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤,且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构,而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制,这是应用β阻滞剂治疗慢性心衰的基础。
主要原因是普奈洛尔可阻断儿茶酚胺样作用,减轻甲状腺素对心脏的毒性作用,另外,普奈洛尔还可抑制T4向T3转换,对于控制心率起到较好的作用。
临床试验表明,虽然普萘洛尔治疗初期对心功能有明显抑制作用,LVEF降低。但如果从小剂量开始用,逐渐增加剂量,则抑制作用不明显,且长期治疗(>3个月)则均能改善心功能,LVEF增加。治疗4-12个月,能降低心室肌重量和容量,改善心室形状,提示心肌重构延缓或逆转。
因此,应该打消甲亢合并心衰时禁忌使用普奈洛尔的观念。
4、如何处理甲亢合并充血性心力衰竭
(1)总得来说,甲亢合并心力衰竭的治疗,纠正的难度加大,在普奈洛尔使用的问题上,甲亢合并心力衰竭需要谨慎使用,但并非禁忌。
(2)在心力衰竭急性发作时,权衡利弊,如急需使用普奈洛尔,需先用或者同时使用洋地黄制剂控制急性心力衰竭。
(3)甲亢性心脏病合并心力衰竭时,对地高辛的敏感性降低,使用时可适当增加剂量而不是减量(中国甲状腺疾病诊治指南)。
5、碘131治疗
在心力衰竭得到控制后,尽早控制甲亢,建议使用碘131治疗,不建议长期使用抗甲亢药物治疗。
本文作者杨锐为南方医科大学珠江医院内分泌科医生。本文已获作者独家授权丁香园发布,题图源自shutterstock.com。
用于充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病所致的水肿患者。
健客价: ¥141.水肿性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 2.高血压:在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。 3.预防急性肾功能衰竭:用于各种原
健客价: ¥11预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥175益气助阳,强心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、气短、胸闷喘促、面肢浮肿等症,属于心肾阳衰者。
健客价: ¥26高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血浆
健客价: ¥62高血压,充血性心力衰竭。
健客价: ¥98用于充血性心力衰竭所致的水肿患者;也可用于原发性高血压患者。
健客价: ¥41肾衰宁颗粒:益气健脾,活血化瘀,通腑泄浊。用于脾失运化,瘀浊阻滞,升降失调所引起的腰痛疲倦,面色萎黄,恶心呕吐,食欲不振,小便不利,大便粘滞及多种原因引起的慢性肾功能不全见上述症候者。 海昆肾喜胶囊:化浊排毒。用于慢性肾功能衰竭(代偿期、失代偿期和尿毒症早期)湿浊症。症见:恶心,呕吐,纳差,腹胀,身重困倦,尿少,浮肿,苔厚腻。
健客价: ¥1300用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥8.5用于治疗各期高血压。充血性心力衰竭。作为对洋地黄和/或利尿剂反应不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分级Ⅱ-Ⅳ)的辅助治疗。
健客价: ¥531.用于改善冠心病的心绞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的辅助治疗。 2.亦可用于改善脑梗死、脑出血等引起的脑缺氧症状。
健客价: ¥32高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
健客价: ¥17.51.水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。2.高血压在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。3.预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不
健客价: ¥9用于治疗: 1.各期原发性高血压 2.肾血管性高血压 3.各级心力衰竭 对于症状性心衰病人.也适用于:提高生存率:延缓心衰的进展;减少因心衰而导致的住院。 4.预防症状性心衰 对于无症状性左心室功能不全病人,适用于:延缓症状性心衰的进展:减少因心衰而导致的住院。 5.预防左心室功能不全病人冠状动脉缺血事件.适用于:减少心肌梗塞的发生率:减少不稳定型心绞痛所导致的住院。
健客价: ¥5.51.房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)。 2.结性心律失常。 3.室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)。 4.伴W-P-W综合征的心律失常。 依据其药理学特点,胺碘酮适用于上述心律失常,尤其合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
健客价: ¥32高血压、冠心病(心绞痛)。 伴有左心室收缩功能减退(射血分数≤35%,根据超声心动图确定)的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心甙类药物治疗。
健客价: ¥31益气温阳,活血通络,利水消肿。用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏,络瘀水停者,症见心慌气短,动则加剧,夜间不能平卧,下肢浮肿,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰。
健客价: ¥35适合水肿性疾病,高血压,预防急性肾功能衰竭,高钾血症及高钙血症,稀释性低钠血症,抗利尿激素分泌过多症,急性药物毒物中毒(详见内包装说明书)。
健客价: ¥11本品用于冠心病心绞痛的治疗及预防,也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。
健客价: ¥6.8高血压、冠心病(心绞痛)。伴有心室收缩功能减退的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心苷类药物治疗。
健客价: ¥18本品适用于治疗高血压和心力衰竭。治疗高血压时,可单独使用作为初始治疗药物,或与其它抗高血压药物联合使用。治疗心力衰竭时,可与利尿剂合用。
健客价: ¥47适用于治疗高血压和心力衰竭。治疗高血压时,可单独使用作为初始治疗药物,或与其它抗高血压药物联合使用。治疗心力衰竭时,可与利尿剂合用。
健客价: ¥501.高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL
健客价: ¥471.高胆固醇血症: 原发性高胆固醇血症患者,包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和Ⅱb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血
健客价: ¥24