甲亢治疗：甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶临床应用5 要点

甲亢治疗包括：抗甲状腺药物治疗，I131治疗，外科手术治疗。其中抗甲状腺药物主要为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，两种药物有什么区别呢？本文从两药的适应症、用法用量、药代动力学特征、不良反应等方面进行比较，以方便临床合理选择药物。

作用机制

两药均抑制甲状腺内过氧化物酶系统，阻断甲状腺中的碘氧化为活性碘，从而防止酪氨酸碘化，起到抗甲状腺效果[1-2]。

大剂量丙硫氧嘧啶还能抑制外周组织中T4向T3转化[3]，因此甲状腺危象的患者首选丙硫氧嘧啶，首次口服或者经胃管注入500～1000mg，以后每次250mg，每4小时口服[4]。

药代动力学特征

抗甲状腺药物治疗甲亢的疗效取决于其在甲状腺内的浓度、持续时间及半衰期，虽然甲巯咪唑半衰期3～6h，但是其在甲状腺内作用可达24h，且浓度高，同时有研究表明[3]给予甲巯咪唑后3～6h甲状腺内药物浓度与给药后17～20h没有区别。因此甲巯咪唑可一天一次给药。

丙硫氧嘧啶半衰期只有1～2h，其持续时间6～8h，但在甲状腺素内浓度远低于甲巯咪唑，因此丙硫氧嘧啶一般使用多次给药法。

特殊人群

在妊娠期用药中，FDA对甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶分类均为D类，均能通过胎盘影响胎儿发育，但是药物通过胎盘量及药物本身对孕妇、胎儿产生不良反应多少有别。

研究表明[8]，在生理pH下，丙硫氧嘧啶蛋白结合率高，而甲巯咪唑蛋白结合率低，因此丙硫氧嘧啶透过胎盘量少于甲巯咪唑。

在不良反应发面：丙硫氧嘧啶可能导致肝脏损害，甚至导致急性致死性肝功能衰竭，且丙硫氧嘧啶所致肝脏毒性显著高于甲巯咪唑。

因此在妊娠早期首选丙硫氧嘧啶，并密切监测肝功能。在妊娠中晚期首选甲巯咪唑。

孕妇血清中TSH在妊娠期间几乎监测不到，另有文献报道母体总三碘甲状腺原氨酸(TT3)达到正常时，胎儿的TSH已经升高[9],因此孕妇血清中FT4是甲亢控制的主要监测指标。

哺乳期

由于丙硫氧嘧啶具有肝脏毒性且不良反应后果较为严重，因此哺乳期母亲首选甲巯咪唑。

《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[10]推荐甲巯咪唑的剂量20～30mg/天，对于母亲和婴儿都是安全的。若对甲巯咪唑存在过敏或者耐药，推荐使用药丙硫氧嘧啶，剂量300mg/天也是安全的。

考虑到甲巯咪唑血药浓度高峰与哺乳时间的关系，推荐甲巯咪唑分次给药，不仅可以减少药物峰值浓度可能对婴儿产生的影响，而且兼顾母亲对药物的需求[10-12]。

不良反应

甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶均可产生皮疹、发热、皮肤瘙痒、白细胞减少、粒细胞减少症、中毒性肝炎、血管炎等，但是甲巯咪唑不良反应是剂量依赖性的；丙硫氧嘧啶是非剂量依赖性的[13]。

知识延伸：甲亢缓解：停药一年，血清TSH和甲状腺激素正常。抗甲状腺药物治疗的复发率大约在50%,75%患者在停药后的3个月复发。