当妊娠遇到甲亢｜说说药物治疗那些事儿

　　在对今天的主题进行深入论述之前，我们首先要做的一件事情是「打假」，也就是需要对「妊娠期一过性甲亢综合征」和「妊娠合并甲亢」进行鉴别。前者属于生理变化，多发生在妊娠早期，症状通常较轻，也不会对孕妇和胎儿产生太大影响，大多可以自行缓解，以对症支持治疗为主，无需应用抗甲状腺药物。而引起后者最常见的疾病是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，GD），它会对孕妇和胎儿造成严重的不良影响，是必须要使用抗甲状腺药物的。（可以参照下表进行初步鉴别）

　　现在我从妊娠合并甲亢和妊娠合并甲减两个方面分别论述我们需要掌握哪些重点知识。

　　01、妊娠合并甲亢

　　有的患者认为很多药物会影响胎儿，妊娠期间能不吃药尽量不吃药。而指南上推荐的甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶都确实存在一些安全隐患。甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及「甲巯咪唑致胚胎病」（包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重的肝损伤，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡[1]。

　　既然抗甲状腺药物的安全隐患那么大，为什么还必须对妊娠合并甲亢的患者进行药物治疗呢？

　　使用药物有利有弊，但综合权衡后，利大于弊。

　　证据一：高鸣燕、李娴彧[2]回顾性分析了2012年1月1日～2013年1月1日期间于沈阳二四二医院妇产科住院的60例妊娠甲亢患者的临床资料。经过统计学分析之后，得出的结论是，抗甲状腺药物治疗妊娠甲亢后可显著提升新生儿甲状腺功能，可减少妊娠不良结局。

　　证据二：连小兰等[3]选取1983年1月1日～2003年12月31日在北京协和医院出生、其母亲妊娠期间合并甲亢、出生后5～7d内测定过甲状腺功能的35例新生儿进行回顾性分析。最终结论是，母亲甲亢孕晚期才开始治疗可导致新生儿甲状腺功能异常发生增加。

　　通过证据一和证据二的阐述，我们可以看出，对于妊娠合并甲亢，我们不仅需要进行抗甲状腺药物治疗，而且要早诊断、早治疗。

　　如何对妊娠合并甲亢的患者要进行抗甲状腺药物治疗？

　　上面我综合论述了妊娠合并甲亢的患者要进行抗甲状腺药物治疗原因，现在给出临床上的一个用药治疗共识[4]。

　　a.怀孕前选择甲巯咪唑（MMI），一旦进入备孕状态，尽快换成丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　b.妊娠初期在妊12周之内，选择丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　c.妊娠中后期停PTU，换用甲巯咪唑，二者切换比例为：100mgPTU约等于10mgMMI；

　　d.整个妊娠期间为避免药物对胎儿的影响，应采用最低药物剂量，不要与甲状腺素联用，控制目标是使孕妇FT4接近或轻度高于正常值上限；

　　e.哺乳期选择甲巯咪唑（MMI），应分次服用，并选择在宝宝刚吃完奶后服药，特别强调：药物对宝宝发育基本安全，母乳宝贵，可以放心喂奶。

　　建议：一般建议每4周检查一次肝功能，视病情每2～6周复查FT4、TSH。注意：由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。

　　此外，可以考虑查查TRAb，它的意义在于：如果由阳性转阴性，意味着可以中止药物治疗；如果一直保持高水平，从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况，比如通过超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿，并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。

　　如果患者执意不接受药物治疗，又可能产生什么样的严重后果？

　　多项研究[5，6]表明，孕期甲状腺功能亢进可影响新生儿的甲状腺功能，导致胎儿、新生儿的生长发育及神经系统发育异常。可能是由于T4在胚胎期合成的能力有限，依赖于母体的供给，当孕妇患有甲状腺功能亢进症时，可造成新生儿甲状腺功能亢进症、新生儿甲状腺功能减低症及新生儿暂时性高促甲状腺激素血症。

　　妊娠期Graves病的患者，体内的促甲状腺激素受体抗体（TＲAb）可以通过胎盘传递到胎儿，从而影响胎儿甲状腺的发育，可能导致胎儿宫内发育迟缓及新生儿甲状腺功能亢进症[7]。这些说的还仅仅是对胎儿的影响，对于孕妇的影响是大家所熟知的，我在此不复赘述。

　　02、妊娠合并甲减

　　上面很大的篇幅在讲甲亢相关的一些问题。那甲减和甲亢相比，是不是真的就让人省心多了呢？当然不是。现在从妊娠合并甲减对孕妇、胎儿的影响及治疗原则三个方面来具体论述第二个问题。

　　（1）妊娠合并甲减对孕妇的影响：Lowell[8]等报道，妊娠合并甲减的患者，先兆子痫的发生率为44%，胎盘早剥及产后出血各为19%。Anna[9]等报道，甲减孕妇合并子痫、先兆子痫及妊娠期高血压的发病率分别为22%、15%和7.6%。在分娩时仍存在甲减的患者中，甲减患者及亚临床甲减患者发展为妊娠期高血压的比率分别为36%及25%，但对于非妊娠女性来说，甲减只是高血压病的危险因素[9]。此外，贫血也是妊娠合并甲减患者常见的合并症，其发病率为31%[8]，其中2/3可有轻、中度，正常色素或低色素，小细胞贫血，约14%有恶性贫血[10]。

　　（2）妊娠合并甲减对胎儿的影响：多项研究[5，6]表明，母孕期甲状腺功能减低，可影响新生儿的甲状腺功能，导致胎儿、新生儿的生长发育及神经系统发育异常。当孕母患甲状腺功能减低症时，可引起新生儿甲状腺功能减低症及高促甲状腺激素血症[11，12]。

　　（3）妊娠合并甲减的治疗原则：妊娠合并甲减也是必须进行药物治疗的。它同大多数其他疾病一样，需要早诊断，早治疗。其治疗目的就是及时足量补充外源性左旋甲状腺素，以纠正母体甲状腺激素水平的不足，积极进行宫内治疗，以保证早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应。

　　关于妊娠合并甲状腺功能异常还有许多值得深究的地方，我这篇文章所谈及的还只是整个庞杂知识系统的冰山一角，所以，不妨引用屈原的一句古话：路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。