甲亢易被误诊的十种情况 甲亢用药弄清这9个问题！

　　甲亢易被误诊的十种情况，一定要警惕！

　　典型的甲亢症状有甲状腺肿大、突眼、情绪易激动、多言好动、多食易饥、消瘦、怕热、易出汗。然而，有20%的甲亢患者症状不典型，易误诊为其它疾病，以致贻误治疗，必须引起重视。

　　1甲亢性心脏病

　　甲亢时心血管系统的异常表现可达85%。一般认为甲亢性心脏病的发病率只占甲亢总数的5%-10%。

　　甲亢性心脏病（简称“甲亢心”），指的是在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心脏病表现，是甲亢严重的并发症之一。本病约占甲亢病人的5%-10%，多见于40岁以上的女性。严重的甲亢心不仅使病人丧失劳动力，而且危及生命，甚至猝死。患者常表现为心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗塞、高血压等。老年人易误诊为冠心病、肺心病。青年易误诊为风心病、心肌炎等。多数甲亢心患者在甲亢治愈后，心脏病的症状随之消失，因此积极治疗甲亢是防治甲亢心的关键。但部分病程较长的甲亢心患者，虽然甲亢已经治愈或被控制，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大，这说明了甲亢心的防治重在早诊断、早治疗。

　　2甲亢性腹泻

　　有些甲亢患者以腹泻为突出表现，大便一日数次至十余次，稀薄或呈水样，无脓血。这种患者常易被误诊为慢性肠炎、痢疾，消化道肿瘤，神经性呕吐。凡食欲增加与消瘦并存，腹泻、消瘦、大便镜检正常，或原因不明的食欲下降、恶心、呕吐，特别是老年患者，应追查有无甲亢的其他表现。

　　3甲亢性重症肌无力

　　甲亢患者中有3%-5%的人伴有重症肌无力，可在甲亢症状出。现前后发生，也可同时发生，在治疗甲亢后可以有所好转。甲亢性重症肌无力表现为全身肌肉极易发生异常的疲乏无力。最早影响眼肌，出现、眼睑下垂及复视（即眼皮如打瞌睡样睁不开，视物时将一个看成两个）。以后逐渐引起吞咽困难、进食时呛咳、说话不清且带鼻音、咀嚼无力等，这些症状常晨轻而暮重，如午睡片刻，则下午可有明显改善。

　　4肝病型甲亢

　　甲亢发作可表现为肝功能异常，其损害可有肝细胞型和胆汁淤滞型两种。往往伴随易疲乏、食欲不振、消瘦以及性格改变等，易当成单纯的肝炎诊治。

　　5低热型甲亢

　　约有半数的甲亢患者以长期低热为主要表现，体温常在37.5℃-38℃之间，其它甲亢症状不明显，常伴有心悸、心率快，易被误诊为其它引起低热的疾病，如结核、风湿热、伤寒、尿路感染等。这种低热型甲亢多见于青年女性。所以对于原因不明的长期低热，特别是伴有心率明显增快的人，应进一步检查。

　　6神经精神型甲亢

　　部分患者可以神经精神症状为突出表现。表现为神经过敏、注意力不集中、性情急躁易怒、坐立不安、失眠，甚至出现狂躁、幻觉等精神症状。这些患者常被误诊为神经官能症、更年期综合征等。

　　7淡漠型“甲亢”或老年“甲亢”

　　症状是淡漠、嗜睡、乏力、反应迟钝、厌食、消瘦等。常被误认为是衰老的表现而被忽视，也常常被怀疑是得了肿瘤。常以单系统症状为主要表现，例如心血管系统的异常表现为心跳过速、心律紊乱，尤以心房纤颤多见;也有以心绞痛、心力衰竭为主要表现者。消化系统常表现为厌食、体重下降、短期内减轻10-20公斤，消瘦尤以肩、臀部为甚。大便次数增多者较少见，而便秘者多。神经、精神症状为主者常常表情冷淡、终日昏昏欲睡、抑郁、甚至精神错乱。多有手震颤症状，常与老年性震颤相混淆。

　　8甲亢性突眼

　　甲亢患者中50%-70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼为主要表现，而且双侧眼球突出不对称，往往一侧、更明显，眼睑及眼眶周围都肿胀，眼结膜充血水肿。由于眼球突出，眼睑不能闭合，角膜长期暴露在外，易发生角膜溃疡，炎症感染。这些患者常常先就诊于眼科而且易误诊为眶后部肿瘤。

　　9皮肤瘙痒型甲亢

　　全身皮肤瘙痒甚至奇痒，于是反复就诊皮肤科。因有皮疹和搔抓痕迹，有时会被表象所迷惑，到头来仍然是治标不治本身上常出红疹，易被诊断为慢性荨麻疹。服用了一些抗过敏药后稍有好转，但一旦停药症状会复发，近来加倍用药剂量也难以控制。反复发作的荨麻疹常与自身免疫功能有关。而甲亢目前普遍认为与自身免疫功能相关，很可能是诱发荨麻疹的反复发作的因素之一。

　　10行为改变型甲亢

　　患者情绪变化多样，有的容易兴奋、激动、失眠、多梦、紧张、急躁;有的相反，神情抑郁淡漠，使得病情更加不易被发现，多为老年性甲亢;有的因末梢神经兴奋而出现肌肉细颤，手脚“发抖”；有的全身乏力，行走困难，甚至不能站立，上厕所等需要借助手扶或他人帮助，偶尔会突然摔倒，严重者四肢无力而卧床（肌肉麻痹）。有些患者长时间在脑和神经系统方面寻找病因。

　　甲亢用药，必须弄清这9个问题！

　　目前，国内常用的抗甲状腺药物（ATD）主要为甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，它们在甲状腺组织中抑制过氧化物酶、抑制甲状腺碘的有机化、氧化、偶联等过程，影响甲状腺激素合成，还具有调节免疫作用；丙基硫氧嘧啶还可抑制T4在周围组织中转化为T3。

　　但在用药时，有些细节常常会让临床医生感到“似是而非”，用药后心中还在打鼓。所以，我们悉心挑出常见的关于ATD的临床问题进行解答，敬请斧正。

　　一、ATD起始剂量是多少？如何服药？

　　正解：丙基硫氧嘧啶在血中的半衰期为1～2小时，作用时间12～24小时，所以必须分3次给药才能保证疗效，常用起始剂量150～450mg/d。

　　甲巯咪唑的半衰期达4～6小时，作用时间超过24小时。它的的起始给药方法有：①大剂量分次给药法：每天30mg，分3次口服；②小剂量一次性服药法：每天15mg，顿服。相关研究证实，甲巯咪唑小剂量顿服和大剂量分次服用的疗效相同。但小剂量顿服法缺乏多中心、大样本的双盲对照研究。

　　二、治疗过程中，如何调整药量？

　　正解：治疗阶段分为病情控制阶段、减药阶段和维持用药阶段。给药后，常在2周左右起效。服药至症状缓解，血中T3、T4水平恢复正常，进入减药阶段，每2～3周减药1次,每次减丙基硫氧嘧啶50～100mg或甲巯咪唑5～10mg，减药阶段约2～3个月。当丙基硫氧嘧啶维持在50～100mg/d，或甲巯咪唑5-10mg/d，属于维持用药阶段，可维持治疗1.5～2.0年。

　　三、甲亢治疗过程中，是否需要常规应用甲状腺素制剂？

　　正解：过去习惯在ATD治疗后，T3、T4恢复正常时，加用甲状腺素制剂，此称为抑制-替代疗法，有报道指出此法使甲亢的复发率下降。然而国内外指南并未将抑制-替代疗法作为常规应用，且指出“因阻断－替代疗法”可能致不良反应发生率增加，尽量避免使用。

　　四、何时停用ATD？

　　正解：没有统一的停药指征。一般认为，ATD治疗1.5～2.0年、甲状腺肿不明显、小剂量ATD可长期维持正常甲状腺功能、促甲状腺素受体抗体转阴时，可考虑停药。

　　五、一种ATD引起粒细胞缺乏、严重的皮疹或肝功能损伤，能否换用另一种药物？

　　正解：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶常有交叉反应，所以对其中一种有严重不良反应时，不应试用另一种ATD。此时可考虑放射性碘治疗或手术治疗。

　　六、儿童甲亢，应该使用哪种抗甲亢药物？

　　正解：丙基硫氧嘧啶比甲巯咪唑引起更多肝损害。儿童甲亢的药物治疗应首选ATD。如不能选用甲巯咪唑或其他治疗方案，短期内可使用丙基硫氧嘧啶。

　　七、甲亢合并妊娠时，如何选择ATD？

　　正解：甲巯咪唑可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全、鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠前三个月，优先选择丙基硫氧嘧啶，避免使用甲巯咪唑。但因长期使用丙基硫氧嘧啶可能引起肝脏损害，除在妊娠前三个月后，优先选择甲巯咪唑。它们之间的等效剂量比为：丙基硫氧嘧啶100mg=甲巯咪唑7.5～10mg。

　　八、哺乳期，甲亢患者如何进行ATD治疗？

　　正解：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶从乳汁中分泌极微量，对婴儿几乎无影响。但仍然鉴于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，甲巯咪唑是首选，剂量达到20～30mg/d是安全的，必须选择丙基硫氧嘧啶时，300mg/d的剂量也是安全的。母亲应该在哺乳完毕后服药，药物均应分次服用，服药后间隔3～4小时再进行下一次哺乳。

　　九、辅助治疗中，能否将美托洛尔作为常规药物？

　　正解：β受体阻滞剂对减轻交感神经兴奋和由其引起的眼部症状有一定作用，抑制T4转换为T3，故对于有明显甲亢症状的老年患者、或静息心率大于90次/分钟、或合并心血管疾病者，均为β受体阻滞剂的适应证。首选普萘洛尔，而非美托洛尔等选择性β受体阻滞剂，因为普萘洛尔作用最强。其剂量为每次10～20mg，每天3～4次。患有支气管哮喘和喘息性支气管炎者需选择β受体阻滞剂。