孕期甲亢来捣乱，怎么破？

　　妊娠期甲亢如果未有效控制，对母婴均有可能造成严重影响。对孕妇的影响：可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。对胎儿或新生儿：可能发生胎儿生长受限(FGR)、低体重儿、死胎、甲亢或甲减，以及先天畸形等。

　　一、妊娠期甲状腺毒症的常见病因

　　弥漫性毒性甲状腺肿，即Graves病（妊娠前和新发），占85%；

　　妊娠期甲亢综合征（SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；

　　甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症，为5%。

　　二、妊娠期甲状腺激素的变化

　　妊娠期生理和激素（主要是HCG和雌激素）的一系列变化会影响孕妇的甲状腺功能。其中，最为明显的是TSH减低（早期妊娠）和总甲状腺激素（T4）升高（妊娠全过程）。

　　三、妊娠期甲亢的诊断

　　妊娠期甲亢最常见的两种病因是妊娠期SGH和Graves病。临床上诊治妊娠期甲亢的关键就是二者的鉴别。

　　妊娠期Graves病

　　妊娠前有甲亢病史，妊娠期Graves病诊断并不困难。

　　表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率>100次/分，浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤。

　　诊断时应结合临床症状、体征和实验室检查，当FT3、FT4增高，TSH受抑制或检测不出(＜0.1mU/L)，血清促甲状腺素受体抗体(TRAb)(敏感度95%，特异度99%)或(和)甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性，可确诊为妊娠期甲亢。

　　妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断详见之前文章——《准妈妈，你患的是一个“假甲亢”》

　　是指在妊娠早期出现的短暂性的甲亢，是由于妊娠时HCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等，血清FT4或TT4升高、TSH降低或无法检出，TRAb阴性。SGH属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。SGH的症状一般不太严重，对母胎都无太大影响，多数能自行缓解，只有少数严重患者需入院治疗。

　　对于在妊娠早期存在血清TSH抑制(TSH＜0.1mU/L)的孕妇，需仔细询问病史，并进行体格检查。所有患者必须检测FT4、FT3和TRAb。妊娠期间不应进行放射性碘扫描或吸碘试验。

　　三、妊娠期甲亢的治疗

　　主要有抗甲状腺药物（ATD）和甲状腺手术。

　　由于放射性物质有致畸的可能，影响胎儿发育，故妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用131I治疗。甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期。在早孕期手术，麻醉药可能会引起胎儿畸形，增加流产的风险；而在晚孕期则容易引起早产。妊娠中期是一个相对最安全的手术时期，仍有较高风险，有研究表示，妊娠中期手术有4.5%～5.5%引发早产的风险。

　　药物选择

　　丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巯咪唑(MMI)是临床常用的两种ATD。二者均可通过胎，PTU因其白蛋白结合率高，胎盘通过率低于MMI，PTU半衰期为1～2h，相对MMI半衰期6～8h要短。而MMI与FGR、先天性皮肤发育不全、食管-鼻后孔闭锁、气管-食管瘘及面部畸形等先天性发育异常有关（MMI可致胎儿发育畸形）。

　　PTU引起引起肝脏损，肝炎或肝中毒，造成肝细胞损害，严重者可出现暴发性肝坏死。MMI引起的肝毒性较少见，且主要是轻微的胆汁淤积性黄疸。

　　在妊娠前3个月推荐服用PTU，因其致胎儿发育畸形率较MMI低；如果之前服用MMI，一旦证实妊娠，需在妊娠前3个月换成PTU。3个月以后换成MMI，因其肝毒性较低。

　　监测指标及药物调整

　　孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到，控制的目标是：FT4接近或者轻度高于参考值的上限。

　　治疗起始阶段每2～4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4～6周。TSH水平正常时可提示ATD应减量或停药。

　　不推荐血清TT3作为监测指标，有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外。

　　为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。

　　不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。

　　产后注意复查

　　从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善，妊娠中、后期可以减少ATD剂量。妊娠期有免疫抑制现象，分娩后抑制解除，会出现免疫反跳，故妊娠时患者的甲亢症状有所缓解，而产后病情可能会加重。产后需复查甲状腺功能，以及时调整ATD用量。由于PTU可能会对母婴产生肝毒性，故哺乳期患者首选MMI治疗，ATD应在哺乳后立即服用。