转移性淋巴结的超声特征与术后超声评估篇

　　转移性淋巴结的超声特征与术后超声评估篇

　　颈部转移性淋巴结的超声特征

　　《2015版指南》中给出的可疑淋巴结特征同《2009版指南》，是《欧洲甲状腺协会指南》中总结很多研究得出的综合数据，包括微钙化、囊性改变、强回声、淋巴结变圆及周边血流(表1)。需要指出的是，任何一个单独的特征诊断灵敏度都不足诊断所有的转移性淋巴结。淋巴结皮髓质分界消失这一特征的灵敏度高，但特异度较低；而微钙化这一特征的特异度最高；周边血流这一特征的灵敏度和特异度都较高，具有重要意义。

　　由于可疑淋巴结的分区位置对于手术决策起重要作用，超声还应描述可疑淋巴结的位置。转移性淋巴结多位于Ⅲ区、Ⅳ区和Ⅵ区，Ⅱ区、Ⅰ区和Ⅴ区较少。对短径大于8mm的可疑淋巴结进行超声引导下FNA，并进行细胞学检查或测定冲洗液的Tg水平。Tg浓度≥1ng/mL为可疑转移，Tg水平愈高则淋巴结为转移性的可能性愈大，而且这个数值不受甲状腺蛋白抗体(thyrogloblinantibody，TgAb)的影响。尤其对于大部分囊性变的淋巴结细胞学评估困难，以及细胞学结果与超声结果相反时，冲洗液Tg水平测试会很有帮助。

　　甲状腺术后超声评估

　　甲状腺术后超声评估是DTC患者长期随访管理的一部分重要内容，主要是监测复发或持续存在的癌灶。颈部超声评估内容包括颈部淋巴结和甲状腺床；应使用高频探头(≥10MHz)在检查DTC患者颈部转移性淋巴结中有较高的灵敏度。超声不易区别甲状腺床良性病变和复发病灶。另外，超声图像的正确解释需正确结合临床表现和化验指标。

　　⑴对于术后的患者应每6～12个月行１次颈部超声检查来评估甲状腺床及颈部淋巴结，依据患者复发风险分层及血清Tg水平来定期随访(强烈推荐，中等质量证据)。

　　⑵如果出现阳性结果应该改变管理方法，颈部超声对于最小径大于8mm的淋巴结应行FNA-Tg检查(强烈推荐，低等质量证据)。

　　⑶对于小于8mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可以不给予FNA或其他的干预(弱推荐，低等质量证据)。

　　⑷对于低风险并行清甲的患者颈部超声阴性，Tg水平较低(抑制性Tg小于0.2ng/mL，刺激性Tg小于1ng/mL)，可以行基本临床检查及抑制性Tg的检查。

　　⑸这些研究主要是评估了PTC，而对于低风险的FTC患者效果不肯定。对于仅发现1个异常病灶而无其他异常时，血清Tg水平也很低，此种情况随访时，可以仅行颈部超声检查。

　　⑹在低、中危患者中，淋巴结的复发率很低，＜2%，且Tg检测不到。随Tg出现或升高，复发转移率也升高。事实上，在LT4治疗过程中，1g新生的甲状腺组织可以使抑制性Tg升高1ng/mL左右，而刺激性Tg升高2~10ng/mL。

　　⑺颈部超声可以发现2～3mm的异常淋巴结(血清Tg常测不到或水平很低)，但是《2015版指南》认为对于小于8mm的淋巴结早期发现并没有意义。

　　⑻存在转移性淋巴结时，FNA-Tg冲洗液的Tg浓度往往升高(大于10ng/mL)，该情况下高度怀疑存在复发转移病灶［18,24］。

　　⑼对于冲洗液水平在1～10ng/mL时中度怀疑恶性，应结合血清Tg水平给予判断。

　　总之，超声在成人甲状腺结节和DTC诊治的全过程中发挥重要的不可或缺的作用，包括治疗前结节的恶性风险评估、推荐FNA、颈部淋巴结的转移风险评估、治疗后监测原发病灶的残留和复发转移，以及良性结节的随访、监测。理解《2015版指南》的超声部分诊疗原则，并加以合理运用，对于我们规范化治疗和提高诊治水平都将发挥重要作用。