甲状腺癌发病率增加，是真的吗？

　　甲状腺癌的发病率是否确实在增加，你怎么看？

　　与我国情况类似，近几十年来美国的甲状腺癌的患病率不断增加，学者们都将其归因于过度筛查和过度诊断。

　　但是，最新研究数据表明，甲状腺癌的发病率确实有所增加，而且甲状腺癌的死亡率也有所提升。因此该文的作者认为，排除过度诊断的影响，甲状腺癌的发病率确实在增加。

　　“虽然很多研究表明甲状腺癌的发病率呈上升趋势，但这是第一项研究发现，甲状腺癌的死亡率在过去20年间明显增加！”该文的通讯作者CariM.Kitahara博士对Medscape说。

　　甲状腺癌的发病率增加

　　北原医生是美国国家癌症研究所的癌症发病率与遗传的流行病学专家。

　　文章于3月31日在美国医学协会杂志上发布网络版。它指出，从1974年到2013年，美国甲状腺癌的发病率呈上升趋势，其中甲状腺乳头状癌（PTC）占比最大。甲状腺癌发病率的年增长率为3.6％，其中PTC为4.4％。

　　平均来看，甲状腺癌总体死亡率的年增长率为1.1％；其中，进展期PTC的死亡率年增长率为2.9％。作者表示，进展期PTC死亡率增加的主要原因可能是自1981年以来，它的发病率以年增长率3.5％的速度在快速增加。

　　作者说：“我觉得这些发现表明，甲状腺的发病率确实在增加。‘过度检查、过度诊断能部分解释甲状腺癌发病率增加的原因，但不是全部。”

　　北原医生说，“我们确实观察到在局部和/或微小甲状腺乳头状癌的发病率大幅增加，这是我们过度诊断引起的。这类癌症如果没被发现的话，是不需要治疗的。”

　　为了更好地了解甲状腺癌死亡率增加的原因，该团队首次对甲状腺癌发病率和死亡率的人口学特征和甲状腺癌的生物特征（组织学类型，分期和肿瘤大小）一一比较。

　　“如果过度诊断是导致甲状腺癌发病率增加的唯一因素，那么我们不应该看到甲状腺癌的死亡率在增加。”北原医生对Medscape说。

　　非常小的样本

　　Medscape邀请美国新罕布什尔州达特茅斯学院Geisel医学院的外科学副教授路易斯·戴维斯（LouiseDavies）作相关评论。戴维斯博士擅长的领域是甲状腺癌和头颈部恶性肿瘤的流行病学特征。她不是本研究的相关人员。

　　Davies博士说：“这篇文章有很出色的地方，它可以帮助那些甲状腺癌被诊断时即有远处转移的病人。”

　　Davies博士评论道，“但是，他们分析的病例数很少，而且他们没有提出自己的观点/假设。我也认为排除过度诊断外，甲状腺癌的发病率可能确实在增加，但是从其数据来看，很难证实甲状腺癌的死亡率增加是真实的。”

　　目前美国、韩国、意大利、法国、澳大利亚等发达国家已经广泛地接受甲状腺癌发病率的增长主要是过于诊断导致的。而本报告的研究样本小，死亡率差异不大，而且主要是进展期甲状腺癌的死亡率在增加。因此，我认为本报告的研究结果对大家可能不会产生太大影响。

　　Davies表示，甲状腺癌的更大的公共卫生问题在于过度诊断，一旦被诊断，医生的安慰与解释并不能减轻患者的痛苦以及进展期癌症病人家属的痛苦。

　　Davies博士补充说：“对于晚期甲状腺癌患者，我们应尽最大努力去明确病因和治疗方法。”

　　数据提取

　　北原医生及其同事分析的甲状腺癌数据是取自于国家癌症研究所保存的“疾病监测、流行病学和疾病转归（SEER）”文件库。该文件库涵盖九个高质量、人群登记注册中心。能获取到每个人的人口统计学资料及癌症诊断信息。文件库里有病人的肿瘤诊断信息、死亡证明信息等。

　　研究人员分析了SEER文件库1974-2013年的数据，并且对AJCC/TNM这一肿瘤分期方法应用于临床的时间段（2004-2013年）的数据单独进行分析。结果显示，在这两组数据里都能看到进展期PTC患者的发病率和死亡率呈上升趋势。

　　研究者进一步做了详细分析以确定1974-2013年发病率/死亡率的年变化率。并且依据患者的人口学特征和甲状腺癌的生物学特征（组织学类型，分期和肿瘤大小），将其分为不同亚组进行分析。

　　仅部分类型的甲状腺癌呈现明显增长趋势

　　最终有77,276人被诊断为甲状腺癌，其中最常见的为PTC（84％）和甲状腺滤泡状癌（11％）。研究期间甲状腺癌的发病率从1974-1977年的十万分之4.56增长至2010年的十万分之14.42，平均每年增加3.6％。无论何种性别、种族和诊断时的年龄如何，发病率都在增加。

　　PTC的年增长率为4.4％，滤泡性甲状腺癌的为0.6％，甲状腺髓样癌的年增长率为0.7％。此外1994至2013年间，甲状腺癌死亡率平均每年增加约1％。

　　并非所有亚组的发病率增长趋势均有统计学意义。但是PTC的不同肿瘤分期、肿瘤大小亚组，其发病率均显著增加。

　　PTC所有分期的死亡率均逐年上升，但是仅有远处转移和/或IV期患者，可以看到显著性差异。与之类似，不同大小的肿瘤的死亡率均逐年上升，但是仅≤2cm的肿瘤和2~4cm的肿瘤的死亡率存在显著性差异。

　　从诊断年龄来看，甲状腺癌所有年龄组的死亡率并非都以有统计学意义的差异在逐年增长。这一特点仅在PTC患者才能看到。

　　而从组织学类型来说，PTC患者的死亡率以年1.7％的速率在增长。但是如前所述，PTC所有分期的死亡率均逐年上升，但是仅有远处转移和/或IV期患者，可以看到显著的统计学差异。

　　北原医生说，“虽然每年因甲状腺癌死亡的人数很少，但是在过去的20年里，美国甲状腺癌死亡率上升的速度仅次于肝癌。”

　　她强调：“我们是第一个研究甲状腺癌死亡率与其不同病理类型的关系的组织。”

　　北原医生同意微小甲状腺癌和局部的发病率增长与过度诊断有关。然而，这不能解释为什么进展期PTC的发病率也在增加以及甲状腺癌的死亡率在增加。她说，“很可惜，人们很少注意到进展期PTC和非微小PTC的发病率也在迅速增加，这不能用过度诊断来解释。此外，甲状腺癌的死亡率随着时间的推移也一直在增加，尽管很温和（每年约1％）。”

　　结果解释

　　依据Davies博士的看法，甲状腺癌每年仅有56人死亡，由于病例数极少，作者依此得出的结论并不十分可信。依据作者的结论，在过去的20年间，每3年甲状腺癌的死亡人数仅增加0.6/100,000人。

　　Davies博士还表示，仅进展期PTC患者的死亡率变化有统计学意义，但是这部分人群仅占到所有病例的5％。早期PTC患者的死亡率并没有明显变化。

　　北原医生回复到，“其他类型的甲状腺癌其实也是以相同的速度逐年增长。只是由于样本量太小，这种趋势没有达到统计学意义。”

　　下一步是？

　　依据Davies博士的观点，排除过度诊断的因素外，甲状腺癌的发病率可能确实在增加。她说：“我们需要更多研究来验证该文作者提出的观点，并且更重要的是要找到可解释的原因。”

　　近年来由于甲状腺癌早期筛查和诊断的技术提高，导致甲状腺的患病率升高。但如果只有这个原因的话，甲状腺癌的死亡率应该保持稳定或下降，而不是上升。“我们的研究发现的结果是值得思考的。”北原医生说。

　　“诊断为进展期甲状腺乳头状癌的死亡率的增长趋势尤其明显，这表明随着时间的推移，这类癌症的人数越来越多，而且因此死亡的人数也在增加。”北原补充说，“除了过度诊断，暴露于某些环境因素或某种生活方式可能也是甲状腺癌发病率增长的原因。”

　　该文的通讯作者及杜克大学内分泌外科学系主任JulieA.Sosa博士指出，甲状腺癌发病率的增加是否与环境因素有关，目前大家并不是很关注。而她和北原博士都认为，我们需要更多的流行病学研究，以确定可能导致发病率增加的环境不良因素有哪些。

　　北原医生指出，甲状腺癌发病率的变化趋势与其主要风险因素如肥胖（危险因素）、吸烟（保护因素）的变化趋势一致。她说，“有些研究表明，肥胖与更具侵袭性的甲状腺乳头状癌有关。所以我们认为，过去30年来肥胖患病率的大幅增加可能是导致甲状腺乳头状癌发病率上升的原因之一。”

　　早在2015年，Sosa博士参与制定有关如何管理甲状腺结节和分化型甲状腺癌的指南时，就说过：“大家越来越清晰地认识到，我们不应该过度诊断和过度治疗分化型甲状腺癌。”指南的基本思路是尽量减少一些激进的诊疗操作，比如对甲状腺结节进行针刺活检、手术切除和放射性碘治疗。

　　美国甲状腺癌专项防治小组已经出版了一份草案，内容主要是指导临床一线如果恰当地筛选甲状腺癌。该文于2017年5月正式发布。它反对对无症状患者进行甲状腺癌筛查。“筛查只会发现更多的甲状腺懒癌，而且过度诊断会对患者造成很多不良影响。”草案里总结到。

　　针对指南的基本宗旨，Sosa博士告诉Medscape，这次他们的研究敲响了一个警钟，她表示：“指南过多地压制了对甲状腺癌的诊断和治疗，我觉得应该再审慎考虑一下。”

　　Sosa博士接着说：“较大的甲状腺癌和进展期甲状腺癌的发病率和死亡率在逐年增加，这应该是真的。”

　　“我们必须做更多的工作来降低PTC的死亡率。在美国，死亡率不断增加的癌症不多，甲状腺癌是其中一个。”

　　Sosa博士补充说，不是我们不积极地治疗侵袭性甲状腺癌，而是治疗方案有限。乐伐替尼和索拉非尼是唯一被批准用于放射性碘难治性晚期分化型甲状腺癌的两种药物。她说：“我们需要在药物开发和临床试验中研发更多的新药来治疗侵袭性甲状腺癌。”“如果发现了甲状腺癌的其他危险因素，那么也可以同时进行预防工作。”

　　译者按：我觉得我们还应考虑到，甲状腺癌的死亡率逐年增加是否跟过度治疗有关？医生不恰当的干预带来的不一定是好的结局。另外，Davies博士反复提到，该研究由于样本量少，结果可信度较低，那么在人口基数庞大的我国，是否正好弥补这一缺点呢？