何去何从？站在甲癌的分岔路口

　　在人体中，有一对「蝴蝶」（甲状腺）落在「枝」（气管）两旁，调节着机体的代谢和生长。「蝴蝶」并非一直都保持健康，在先天基因和外界环境和共同作用下，滤泡细胞或滤泡旁细胞可能会恶变，导致甲状腺癌。根据2012年的统计数据，城市人群中甲状腺癌位居女性癌症患病的第3位，并且有逐年增加的趋势，对它的治疗成为了热点话题。目前，「三驾马车」—手术治疗，内分泌TSH抑制治疗和131碘治疗为患者健康保驾护航，但在治疗过程中，因甲癌病理类型不同仍存在不少争论，如DTC合并广泛肺转移癌的手术是否有价值？手术是唯一治愈甲状腺髓样癌（MTC）的手段吗？

　　分岔路口1

　　儿童DTC合并广泛肺转移癌及双颈部淋巴结转移癌，手术有无必要？如果有手术价值，手术如何做？

　　A

　　有必要

　　B

　　无必要

　　甲状腺癌并非中老年的专属，它也可发生在儿童时期。儿童甲状腺癌多为分化型，以乳头状癌和滤泡乳头状癌常见。诸如放射损伤、长期过量TSH刺激、遗传因素以及碘摄入异常等都是常见病因。与成人甲状腺癌相比，它具有肿瘤增长迅速，颈淋巴结转移早等特点。由于儿童的特殊性，针对甲状腺癌的诊治不能完全参照成人甲状腺癌，其手术切除范围及131碘治疗指征也一直是国内外学者争论的焦点。

　　张教授为我们介绍了一例近期病例。患者女，11岁，辅助检查结果发现甲状腺低密度灶：考虑右侧甲状腺癌累及右侧颈静脉、颈动脉并多发颈淋巴结转，出现双肺多发转移瘤（图1），最后结合病理结果确诊为甲状腺滤泡型乳头状癌。结合病情对患者实施甲状腺癌根治术：全腺叶切除+双侧中央区清扫+双侧ⅡA.B、Ⅲ、Ⅳ、ⅤA.B区淋巴结清扫。术后恢复好，无声嘶、气促、手足麻木，甲状旁腺素（PTH）正常。

　　随后，张教授以该病例为基础，介绍了儿童甲状腺癌手术处理基本原则。

　　术前评估：应对颈部各区进行仔细的超声检查。对可疑淋巴结进行FNAC，一旦出现甲状腺占位较大且位置固定、声带麻痹或较大的淋巴结转移，必须行增强的CT或MRI；

　　腺叶切除范围：对大部分的儿童PTC，甲状腺全切是首选。对单侧微小且局限的肿瘤，可选择甲状腺近全切。全切和近全切能降低复发和二次手术几率，有利于术后同位素的检查治疗，此外，还应注重甲状腺球蛋白（Tg）的随访监测；

　　淋巴清扫：单侧病灶行同侧中央区淋巴结清扫（CND），甲状腺外侵犯或局部转移推荐双侧CND。除非细胞学证实存在侧颈区淋巴结转移患者不推荐常规行侧颈区淋巴结清扫；

　　目前，侧颈区淋巴结清扫倾向于治疗性，不建议做预防性清扫，这个和成人DTC侧颈区清扫原则一致。

　　分岔路口2

　　手术是唯一治愈甲状腺髓样癌（MTC）的手段吗？

　　A

　　必须是，手术是王道

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　　不一定，也要分情况

　　MTC是起源于甲状腺滤泡旁C细胞的肿瘤，其预后相比DTC较差，中位生存时间为2~3年。MTC的主要病因是RET基因突变，很多MTC患者具有典型的疾病进展过程，在这种背景下，在肿瘤发生前或肿瘤局限于腺体内时切除甲状腺是可行的。而对于早期的MTC，手术(原发灶和颈淋巴结手术)是唯一可能治愈的方法。

　　原发灶手术方面，应对双侧甲癌、双侧淋巴结（LN）转移、家族性髓样癌应行包膜外甲状腺全切；如果家族中有RET基因突变或降钙素升高者，则应该6岁前预防性甲状腺切除术；对于散发性单侧癌，推荐采用甲状腺全切。

　　颈淋巴结手术方面，目前还存在一些争论。张超杰医生将主流观点归纳如下：

　　入门级手术：双侧中央区LN清扫术；

　　初级手术：双侧中央区LN清扫术+病侧侧颈区廓术；

　　中级手术：双侧中央区LN清扫术+双侧侧颈区廓清术；

　　高级手术：双侧中央区LN清扫术+双侧侧颈区廓清术+上纵隔淋巴结清扫术。

　　分岔路口3

　　医患关系何去何从？

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　　我能怎么办，我也很失望

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　　化敌为友，和谐共处

　　在张教授介绍完手术的分岔路后，石峰教授分享了对人文分岔路——医患关系的思考。近年来，「医闹」、「医疗纠纷」、「医患关系」等字眼频繁出现在公众视野。不管是「哈尔滨天价医疗费」事件，还是「剪破衣服索赔千元」新闻，都暗示着日趋紧张的医患关系。患者认为医生「不负责任」，「态度敷衍」，「只会收费」，而医护人员常遭受肢体暴力（殴打、砍伤等）、心理暴力（威胁、恐吓）和言语暴力（辱骂和谩骂等），甚至连医护人员的家属都不能幸免。

　　石教授指出，医患关系紧张是毋庸置疑的事实。作为医务人员，更应保持整体的眼光和清醒的右脑，时刻牢记医学的本质——「有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。」只有这样，才能化敌为友。他向大家分享了一些行医过程中的心得，强调医学人文的重要性。例如针对前来治疗的患者，科室积极采用谈话治疗，音乐疗法等非常规疗法，从心理层面保障患者的健康。