如何诊断和治疗甲亢？甲亢的临床诊断有哪些？

　　如何诊断和治疗甲亢？

　　我们常说的甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，其实是狭义的甲状腺毒症（thyrotoxicosis）。甲状腺毒症可分为甲亢类型和非甲亢类型，泛指任何原因引起的血循环中甲状腺激素过多的临床综合征，而甲亢特指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素产生的原发性甲状腺毒症。在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病，GD)最常见，占甲亢的80%～85%。

　　“火眼金睛”辨病情

　　1、甲状腺毒症表现

　　此类表现是由于甲状腺激素分泌过多，影响心血管系统、消化系统、骨骼肌肉系统等全身各个系统所致。

　　典型甲状腺毒症表现

　　2、甲状腺肿大

　　触诊可发现呈弥漫性肿大，多数质地较软，病程长者质地变韧，无压痛感，可伴血管杂音。

　　甲状腺肿大外部表现

　　3、眼征

　　甲亢患者的最明显特点是突眼，可分为单纯性突眼和浸润性突眼。

　　单纯性突眼

　　浸润性突眼

　　眼球前突，突眼度<18mm

　　眼球突出明显

　　瞬目减少（Stellwag征）

　　眼睑肿胀，不能闭合

　　上眼睑挛缩，睑裂增大，平视时角膜上缘外露

　　结膜充血、水肿

　　下视时，上睑迟落（vonGraefe征）

　　眼外肌麻痹，眼球运动障碍、复视

　　上视时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）

　　畏光、流泪

　　双眼看近物时，眼球辐辏不良（Mobius征）

　　角膜溃疡

　　严重者失明

　　4、其他表现

　　胫前粘液性水肿，好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝，表现为局部皮肤增厚、突出表面、无压痛、淡红色或淡紫色、毛孔粗大、内陷明显、压之无凹陷切迹。

　　还有指端粗厚如杵状指，以及甲剥离等表现。

　　诊断流程要记清

　　甲亢的诊断分两步走，先进行功能诊断来确定是否为甲状腺毒症，再进行病因诊断，来甲状腺毒症的病因。

　　1、功能诊断

　　甲状腺毒症功能诊断思路

　　有高代谢临床表现的患者，查其甲状腺激素水平，若FT4、FT3增高及TSH降低，可作诊断。当FT3、FT4升高，而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH瘤或甲状腺激素抵抗综合症的可能。

　　2、病因诊断

　　患者诊断为甲状腺毒症以后，结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄碘率、甲状腺超声、核素扫描等分析甲亢病因。

　　甲状腺毒症病因诊断思路

　　其中：

　　自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示GD；

　　核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤；

　　甲状腺激素增高但摄碘率降低，提示甲状腺炎如桥本、亚甲炎、产后甲状腺炎等；

　　摄入过量碘(如胺碘酮导致的甲亢），甲状腺摄碘率降低，提示碘甲亢。

　　药物治疗最常用，检查肝功不能忘

　　目前临床上甲亢的治疗主要有抗甲状腺药物（ATD）治疗、131I治疗和手术治疗这三种，内分泌科医生主要采用抗甲状腺药物治疗。

　　常用的ATD有甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)两种。药物的起始剂量和维持剂量都应该个体化。MMI起始剂量可达45mg/天，甚至60mg/天，维持剂量一般2.5~10mg/天，少数患者需15mg/天，维持1.5~2年；PTU起始剂量可达450mg/天，甚至600mg/天。

　　需要注意的是，药物减量不宜过快，以免甲亢恶化；如果发生药物性甲减，勿停药过长时间，可以临时停药3~7天，继以药物减量，一个月后复查；如TSH处于正常值低限，需调整药物剂量。

　　甲功正常后ATD维持至少2年，再评估是否可以停药。如果甲状腺超声血流正常、甲状腺明显缩小，且患者的病程短、TSAb呈阴性，ATD的维持剂量也小的话，一般停药后复发率低，可以考虑停药观察，反之则应该延长治疗时间。

　　停药后第1年复发率最高，故第一年随诊建议：停药后第1个月、第3个月复查，以后每三个月复查，甲亢症状复现则随时就诊。第2~3年每半年复查一次，3年后每年复查一次。

　　很多甲亢患者停药后有变甲减的可能，停药后如果TSH减低、TRAb阳性，甲亢复发可能性大，甲功正常也考虑ATD治疗。

　　ATD主要有四方面的副作用：

　　1、粒细胞减少

　　此副作用出现时一般不需停ATD，只需要减少剂量或适当使用升白细胞药物即可，必要时可使用小剂量糖皮质激素如强的松。

　　2、皮疹

　　出现皮疹可考虑用抗组胺药物。如果皮疹不严重，可以换用另一种ATD；皮疹严重应立即停药，不建议换用另一种ATD，避免剥脱性皮炎发生。

　　3、肝功能损害

　　MMI主要引起胆红素升高导致胆汁郁积；PTU主要引起转氨酶升高导致肝细胞损害。轻者可以使用保肝药，无需停ATD；转氨酶升高至正常值上限3倍以上，需停药观察，以后根据情况决定是否继续ATD治疗；重症可引起肝坏死，需立即停药，以后也禁用。

　　4、血管炎

　　主要由PTU引起抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，MMI也可引起，多见于中青年女性，临床表现为发热、肌肉关节疼痛、咯血、肾衰、紫癜和贫血等。停用ATD后多可恢复，由PTU引起的可换用MMI。少数重症需糖皮质激素和免疫抑制剂，另外进行血液净化治疗、血浆置换等，慢性肾功能不全者需血液透析维持。

　　由于ATD的这些副作用，治疗前要常规查血常规和肝功能，中性粒细胞<500/mm3或肝转氨酶大于正常值上限5倍以上，暂不用药。治疗前进行心电图检查，尤其是老年患者，有缓慢性心律失常存在的可能，如果使用β受体阻断剂，后果严重。

　　由于粒细胞缺乏及肝损发生无法预见，故用药前一定要告知患者可能出现的症状并在病历中注明：发生发热、咽痛、乏力、纳差、黄疸、皮疹时立即停药并到医院检查。

　　用药后前三个月尤其是前一个月药物不良反应发生率高，前两周应每周复查血常规和肝功能。如正常，两周后再次复查，同时复查甲功调整ATD剂量。以后每个月复查，3个月后可以每1~2个月复查，病情稳定后可每3~6个月复查，但仍要提醒患者粒细胞缺乏和肝功能损伤症状出现时需立即停药就诊。

　　甲亢的临床诊断有哪些？

　　raves病的临床特征众所周知（表3），随年龄不同而有很大变化，老年患者体重减轻常见，而怕热或易激惹则不常见。就诊时就存在眼病的征象支持Graves病的诊断，一侧眼发生TAO的病人1年内有2/3的患者发生Graves甲状腺功能亢进症，其余的患者也有亚临床甲状腺疾病的证据。

　　Graves病患者大约40～50%有临床上明确地TAO，但幸运的是只有少于10%的患者病情严重（复视、视神经病变、角膜病变）。少于2%的患者会出现甲状腺性皮肤病，主要发生在皮肤有创伤的位置，且经常会伴有严重的眼病。

　　确定诊断

　　临床怀疑Graves病时，要确定诊断必须明确有无生物化学的甲状腺毒症，再确定其病因是否为Graves甲状腺功能亢进症，在有碘补充的地区，Graves病占所有甲状腺功能亢进症的80%，但是在碘缺乏地区其所占的比例较小（如下图）。

　　第一步是检测TSH，如果TSH正常可以排除Graves甲状腺功能亢进症，当然，TSH正常并不能够排除继发于垂体疾病的甲状腺功能亢进症。如果TSH降低，那么通过检测游离T4判断是否存在甲状腺毒症；如果游离T4正常而TSH水平降低，则需要检测游离T3，因为2～5%的患者在疾病的早期阶段可能有T3毒症。

　　一般来说，在临床上确定甲状腺毒症的诊断是简单的，但发现其原因，例如Graves病，并不容易。明确的证据是存在TSAb，但是也有医学中心以甲状腺自身免疫标志的TPO抗体和甲状腺放射性核素扫描（应用碘或99m锝放射性同位素）辅助诊断。

　　上述放射性同位素摄取或扫描的技术可以用来区分Graves病和无痛性甲状腺炎的甲状腺毒性期，后者包括产后甲状腺炎。

　　但是，关于是否要对所有怀疑Graves病的患者都常规检测TSH受体抗体有很多的争议。在应用第一代的TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）检测时，反对进行抗体检测的意见更强烈。这些方法对于Graves病只有80%的敏感性，而第二代检测方法则高达99%。

　　所以，倘若花费可以减少，对于那些没有Graves病临床诊断特征的患者，这些检测可以代替TPO抗体的检测而用于诊断。

　　目前已明确的是，TBⅡ或TSAb水平最高的患者药物治疗的预后最不好，但是，临床上这些检测还没有达到足够的分辨能力。总而言之，技术的进步推动医学的发展，相信在不久的将来这些检测难题都能迎刃而解。

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